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【摘要】 目的 观察依那普利、二甲双胍联合治疗2型糖尿病合并高血压的降压疗效。方法 将104例 2型糖尿病合并轻、中度高血压患者随机分为治疗组和对照组，治疗组52例给予依那普利和二甲双胍片，对照组52例给予依那普利片治疗，观察治疗前、后及两组间血压、血糖的变化。结果 用药后治疗组的血压明显下降，显效 35例，有效10例，有效率 86.5%，空腹血糖的水平亦明显改善。对照组中有 13例患者的血压下降明显，有效率25%，空腹血糖改善不明显，两组间差异有显著性。结论 2型糖尿病合并高血压时，由于存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，单用依那普利疗效欠佳，与二甲双胍合用才能发挥较好的降压作用。
【关键词】 依那普利;二甲双胍;2型糖尿病;高血压
目前糖尿病(DM)与高血压已成为心脑血管疾病的两大重要危险因素，又都面临在中国流行的趋势[1]。而2型糖尿病 (DM)患者胰岛素抵抗(IR)成为高血压的独立危险因素之一。现就我院2004年5月—2008年6月收治的2型糖尿病伴高血压病患者104例进行分析，进一步探索控制血糖对高血压合并2型糖尿病的降压效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2型糖尿病合并轻、中度高血压患者 104例，年龄29～76岁，平均糖尿病史6.64±1.1年，随机分为治疗组(依那普利、二甲双胍)及对照组(依那普利)各52例。治疗组中，男32例，女 20例，平均年龄56.2±2.5岁，高血压 Ⅰ期21例，Ⅱ期31例，平均血压165.4±16/96.7±9mmHg，平均空腹血糖8.5±0.3mmol/L。对照组中男37例，女15例，平均年龄 55.4±2.7岁，高血压Ⅰ期 26例，Ⅱ期 26例，平均血压164.4±15/95.4±8mmHg，平均空腹血糖9.02±0.28mmol/L。2型糖尿病符合1999年WHO诊断标准[2]，高血压的诊断均按《中国高血压防治指南》[3]的标准，经临床和实验室检查排除继发性高血压、冠心病、其他内分泌代谢性疾病且无肝肾功能损害。重度、恶性高血压有其他并发症患者及孕妇、哺乳期妇女除外。 入选病例随机分为治疗组和对照组。治疗前两组病例在年龄、病史、体重指数等方面比较差异无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法 所有患者停用降压、降糖药物2周后开始治疗。治疗组接受依那普利 10mg，1次/d，加二甲双胍(开始0.25g，2次/d，据血糖水平调整剂量，最大剂量2.0g/d)，对照组仅给予依那普利 10mg，1次/d。治疗期间隔日晨测血压1次。如2周后血压未降至<140/90mmHg，依那普利则加量至 10mg，2次/d。疗程均为8周。
1.3 观察方法与指标 测血压在门诊进行，测前休息 15～20min，取右上臂测压，至少测量 3次，取其平均值为血压值。治疗前后测定血糖、血脂、血尿酸、肾功能、电解质等生化指标。
1.4 疗效判定标准[4] 显效：舒张压 (DBP)下降超过10mmHg，且降至正常范围，或舒张压(DBP)下降超过20mmHg;有效：舒张压(DBP)下降少于10mmHg，但已降正常范围，或下降 10～20mmHg，或收缩压(SBP)下将超过 30mmHg;无效：血压下降未达有效标准。显效率加有效率作为总有效率。
1.5 统计学方法 所有数据以〖x〗±s表示，组内和组间数据均以t检验处理。以P<0.05差异为显著性。
2 结果
2型糖尿病合并高血压患者，单用依那普利治疗，服药 8周后，平均血压为157.4±14/92.4±10mmHg，平均下降6.04±2.4/3.5±1.6mmHg。其中显效6例，有效7例 ，总有效率为25%。治疗后平均空腹血糖为8.29±2.8mmol/L，平均下降0.74±0.18mmol/L，较治疗前下降不明显。而用依那普利、二甲双胍联合治疗，服药8周后，平均血压为138.4±11/82.4±7mmHg，平均下降24.4±11.2/14.6±5.8mmHg。其 中显效35例，有效10例，总有效率86.5%，其血压下降幅度及有效率明显高于单用依那普利组(P<0.05)。治疗后平均空腹血糖为6.94±0.41mmol/L，平均下降2.24±0.25mmol/L，空腹血糖较治疗前明显改善(P<0.05)。不良反应主要是依那普利引起的刺激性咳嗽，两组均有发生，但较轻能耐受，因而未停药。
3 讨论
糖尿病合并高血压时并发大、小血管病变的危险性成倍增长,导致猝死、冠心病、心力衰竭、脑血管病、糖尿病肾病和眼底视网膜病变的患病率、死亡率明显增多。有研究结果显示,糖尿病合并高血压与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件的危险性增加 4倍。在多种危险因素干预试验(MRFTT) 中,随访12 年的数据表明,糖尿病合并高血压的男性患者,其心血管病死亡的相对危险性是单纯高血压患者的2～4倍，女性患者为 3 倍。相比之下,糖尿病不合并高血压患者一般可长期存活。因此,及早发现和控制血压和血糖有利于防止或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。所以,加强降压治疗使血压维持在较低水平有利于糖尿病和高血压患者靶器官的保护。依那普利为第二代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。其降压机制为：用药早期抑制血浆中肾素血管紧张素系统,减少血管紧张素Ⅱ生成,从而减轻血管收缩,降低外周阻力。长期持续的降压作用是与组织中血管紧张素转换酶持久结合,使后者对组织中肾素血管紧张素系统的作用减弱，从而使肾上腺素能神经末梢释放的去甲肾上腺素减少,交感神经对血管的抑制减弱,血压下降。此外,依那普利还促进前列腺素合成释放，抑制缓激肽水解,使血管扩张,并可调节血管舒缩中枢和直接扩张血管。同时,依那普利还可改善 EH患者对胰岛素的敏感性，降低肾小球毛细血管内压力,保护肾功能,延缓糖尿病肾病的发生和发展。DM合并 EH时，胰岛素抵抗常与高胰岛素血症并存。其致高血压的主要机制为：能增加肾近曲小管对钠和水的重吸收，引起水钠潴留;促进肝脏合成极低密度脂蛋白，且抑制脂蛋白酶对甘油三酯的分解作用而使甘油三酯增加;兴奋交感神经系统，增加心排血量和使周围血管收缩，致血压升高。IR 还可使膜离子转运障碍，胞内钙离子浓度升高使血管紧张度增加，并能刺激血管平滑肌细胞增生引起血压升高 。本组研究结果显示，EH合并 DM患者，单用依那普利治疗，降压作用不是很明显，有效率仅25%。而用依那普利和二甲双胍联合治疗，降压作用显著，有效率 86.5%,且依那普利的用量较其单用有所减少，空腹血糖控制满意。由此可见单用依那普利治疗糖尿病合并高血压时，虽然它能抑制血浆和局部组织中血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素 Ⅱ水平，阻断肾素血管紧张素系统，降低交感神经兴奋性及去甲肾上腺素的释放,但由于使血压升高占主导因素的 IR和 HIS未得到明显改善，因而影响了依那普利的降压效果，也减弱了其增强胰岛素敏感性的作用。二甲双胍是治疗 DM的有效药物，它可增加胰岛素与靶器官受体的结合，增强机体对胰岛素的敏感性，降低血糖，能使高胰岛素血症得到改善，减轻胰岛素抵抗，使因胰岛素抵抗导致的升压机制受到影响，从而引起血压下降 。综上所述，二甲双胍不刺激胰岛素分泌，而降低空腹血糖和胰岛素水平，改善高胰岛素血症，减轻胰岛素抵抗，在此基础上使依那普利发挥正常的降压作用。因此笔者认为，在糖尿病合并高血压时，由于存在明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，单用依那普利效果不理想，但与二甲双胍合用可取得满意的降压效果。
【参考文献】
1 纪宝华.高血压合并糖尿病及其治疗.中华心血管杂志，2001,29(9)：575-576.
2 丁学屏.中西医结合糖尿病学.北京：人民卫生出版社，2004,242 -260.
3 中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南.高血压杂志，2000，8(1)：94-104.
4 刘力生.高血压.北京：人民卫生出版社，2003,988-1002.