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【关键词】 乙型肝炎 母婴传播
我国是乙型病毒性肝炎(乙肝)的高流行地区，慢性乙肝病毒携带者超过1.2亿。母婴传播是乙肝病毒(HBV)主要传播途径之一，40%～50%的慢性HBV携带者是通过母婴传播造成的。母亲为HBsAg 和HBeAg双阳性携带者，在不采取措施的情况下，出生1年内将有90%以上的婴儿受感染，并成为HBsAg携带者;如果母亲HBsAg 阳性而HBeAg阴性，则所生婴儿出生后1年内将有40%变为HBsAg 阳性[1]。HBV感染时间越早，成为慢性乙肝病毒携带者几率越大，宫内感染为100%，新生儿期为90%，2岁以下为75%～80%，3～5岁为35%～45%，6～14岁为25%，成人为3%(为免疫抑制患者)[2]。主要原因是婴儿期免疫功能不全，HBV-DNA可与婴儿肝细胞DNA整合，逃避了T细胞的攻击，机体不能清除HBV所致。因此，阻断HBV母婴传播是乙肝预防中所面临的重要问题，对控制乙肝流行具有重要意义。
1 HBV母婴传播途径
HBV母婴传播有三种方式：宫内感染、产时传播、产后传播。
1.1 宫内感染 近年研究表明，HBV抗原阳性孕妇的胎儿宫内感染率为5%～15%[3]。新生儿脐血HBV抗原标志物阳性表示可能有HBV宫内感染，但不一定均为宫内感染。目前宫内感染的发生机制尚未清楚，主要有胎盘感染、胎盘渗漏和外周血单个核细胞(PBMC)感染等学说。
2.2 产时传播 经产道分娩时胎儿吞咽含有HBV母血、羊水和产道分泌物以及助产操作时损伤新生儿皮肤、黏膜等造成的感染。剖宫产胎儿不经产道，可减少感染机会。石玉风报道131例感染HBV产妇，新生儿脐血中71例感染HBV(HBsAg、HBeAg、抗-HBe任一项或多项阳性为感染HBV)，感染率为54.2%，尤其是HBsAg 和HBeAg双阳性母亲，其新生儿脐血HBV感染率高达67.9%，HBsAg阳性率26.9%[4]。
2.3 产后传播 产后通过母婴接触使病毒感染新生儿，主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关。HBV感染母亲乳汁中可检出HBsAg和HBV-DNA等感染性标志物，说明母乳喂养易使婴儿受乙肝病毒感染。目前对HBsAg阳性或HBsAg、HBeAg双阳性产妇是否母乳喂养尚有争议，大多数学者认为，对HBsAg和HBeAg双阳性、乳汁HBV-DNA阳性的产妇不宜哺乳。但也有些学者研究发现，HBsAg阳性母亲所生婴儿母乳喂养与人工喂养HBV感染率无明显差异。虽然母乳喂养能引起乙肝病毒的传播，但加强疫苗接种及乙肝免疫球蛋白的应用可有效阻断传播。
2 HBV母婴传播阻断
据文献报道，阻断HBV母婴传播途径有从孕期开始预防和从新生儿开始预防两种途径，阻断方式有药物预防和免疫预防两种方式。
2.1 孕期预防 通过预防孕期胎儿宫内感染从而阻断HBV母婴传播，目前有学者使用拉米夫定药物或乙肝免疫球蛋白预防HBV宫内感染。
2.1.1 应用拉米夫定 拉米夫定是核苷类抗病毒药物，能迅速抑制HBV病毒复制，降低HBV-DNA载量。有学者认为应用拉米夫定减少母血中的HBV含量，可减少宫内感染率。有文献报道拉米夫定用于预防HBV母婴传播有确切效果和近期安全性，在阻断母婴传播上是一种值得临床研究探讨的方法[2]。但应用拉米夫定与乙肝免疫球蛋白(HBIG)接种相比，对减少宫内传播率无明显差异。目前临床很少采用此种方法。
2.1.2 应用HBIG HBIG为高效价抗HBV免疫球蛋白，可直接种中和游离病毒颗粒，同时激活补体系统，增强体液免疫。大多数文献报道认为，对HBsAg阳性的孕妇从孕28周开始每月肌注1次HBIG200IU，对预防HBV宫内感染有明显效果[5～7]。理由是孕期多次肌注HBIG，可以使胎儿经母体获得被动免疫，同时可降低孕妇的病毒血症水平，从而起到预防宫内感染的作用。邵中军等[8]研究结果认为孕期使用乙肝免疫球蛋白不能降低孕妇病毒载量，对HBV宫内传播也无保护作用。也有学者认为孕妇注射HBIG不但不能预防宫内感染，且易诱发HBV免疫逃逸突变株，导致乙肝疫苗预防无效。对孕妇注射HBIG的预防宫内感染效果目前尚存争议。
2.2 新生儿预防 预防方式包括接种乙肝疫苗或乙肝疫苗与HBIG联合免疫，即主被动联合免疫。一般新生儿按照0、1、6程序接种乙肝疫苗，第1针应在出生后24h内尽早接种。对于HBsAg阴性母亲的新生儿，可用5μg酵母重组疫苗或10μgCHO重组疫苗。深圳市2005年监测新生儿接种5μg酵母重组乙肝疫苗免疫成功率为93.33%。对于HBsAg阳性母亲的新生儿，单用乙肝疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。采用乙肝疫苗和HBIG联合免疫，阻断HBV母婴传播，尤其是围产期传播和产后水平传播的作用已十分肯定。国内外报道，乙肝疫苗和 HBIG联合免疫，阻断HBV母婴传播的保护率可达95%～97%。有学者以血清HBsAg阳性率和慢性感染率为指标对624例儿童进行长期随访发现，6月龄内出现HBsAg阳性及形成慢性感染的比例，单用疫苗组明显高于联合免疫组，差异有显著性。为最大限度减少HBV母婴传播，在经济条件许可时对HBsAg阳性母亲的新生儿应采用主被动联合免疫[9]。
3 HBV母婴传播阻断现行策略
对孕妇注射HBIG预防母婴传播，WHO和卫生部乙肝免疫策略中无此方法;世界上没有哪个国家用此法来阻断HBV母婴传播。原因是给携带HBsAg的母亲注射HBIG，可能形成抗原抗体复合物，对机体有潜在危险;孕期大量使用HBIG可能产生免疫逃逸株，导致乙肝疫苗预防无效。HBV母婴传播阻断主要策略是对新生儿采用乙肝疫苗和HBIG联合免疫。国家免疫规划要求农村地区以推行新生儿普种乙肝疫苗为主，经济发达地区则在推行新生儿普种乙肝疫苗的基础上，对孕妇进行HBsAg筛查，对HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙肝疫苗同时推荐使用乙肝免疫球蛋白。中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[10]中，对HBsAg阳性母亲的新生儿阻断HBV母婴传播方式有两种，第一种方法：新生儿在出生后12h内注射1剂HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg酵母乙肝疫苗或20μgCHO乙肝疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。第二种方法：新生儿出生后12h内先注射1剂HBIG，1个月后再注射第2剂HBIG，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗(10μg酵母乙肝疫苗或20μg CHO乙肝疫苗)，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。新生儿在出生后12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。两种方法前者方便实施，费用低于后者;后者保护率高于前者。目前，各大医院对HBsAg阳性母亲的新生儿采用接种1针乙肝免疫球蛋白(100IU或200IU)和3针乙肝疫苗(10μg酵母或20μg CHO疫苗)免疫方案，费用自付。一般新生儿接种的5ug酵母乙肝疫苗国家免费提供免费接种，10μg酵母乙肝疫苗和20μg CHO乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白均为自费接种。乙肝免疫球蛋白200IU阻断效果优于100IU，但200IU价格高于100IU。10μg酵母乙肝疫苗与20μg CHO乙肝疫苗免疫效果相同，生产工艺流程和价格有差异。
【参考文献】
1 吴淑勤.病毒性乙型肝炎免疫预防.医学综述,2008，14(3)：450-451.
2 陈瑞玲，汤桂芳.乙型病毒性肝炎的母婴传播及其预防.中国医药指南，2008,6(5):73～75.
3 苏和，李志军，胡格吉勒图.阻断乙型肝炎病毒垂直传播研究进展.中国误诊学杂志，2005，5(14)：2621-2623.
4 石玉风.乙型病毒性肝炎母婴垂直传播分析及其预防措施.流行病学与预防保健，2008，24(21)：2316-2317.
5 王秀东，刘丽华，贺春萍.乙肝免疫球蛋白预防HBV母婴传播的效果观察.中国优生与遗传杂志，2008，16(5)：75.
6 程忆兰.乙肝免疫球蛋白阻断乙肝病毒母婴垂直传播的临床观察.临床和实验医学杂志,2007，6(11)：74-75.
7 王海霞，阴其玲，万宝美.不同方法注射乙肝免疫球蛋白阻断HBV宫内传播的研究.现代预防医学,2006,33(2):145-146.
8 邵中军，李晶华，徐德忠. HBV宫内感染与孕期使用乙肝免疫球蛋白关系.中国公共卫生，2008，24(2)：135-136.
9 虎永兰.乙型肝炎病毒母婴传播机制及预防的研究进展.青海医学杂志，2008，38(2)：69-71.
10 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南，2005-12-10.
(编辑:余 强)