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【摘要】 本文通过分析慢性肾衰竭由外邪侵袭肺卫肌表、脏腑虚损的病因病机及辨证论治, 探讨了中医“开鬼门”——药浴法的源流、治疗肾脏疾病的理论依据、独特的给药途径等特点及平补平泄的作用机制等，简单陈述了目前药浴法临床成效。
【关键词】 慢性肾衰竭;药浴法治疗
药浴法是一种皮肤透析的方法。历史悠久，源远流长。早在《史记·扁鹊仓公列传》就记载有名医扁鹊“疾之腠理也，烫熨之所及也”的论述。我国现存最早的古医学文献《五十二病方》中就有洗浴法、熏洗法的记载。春秋战国时期，中医经典《黄帝内经》中较详细地论述了中医外洗的方法。解放以后，对中医药浴疗法主要是从文献整理、理论研究等方面做了大量工作，至今还没有形成完整的理论，也缺乏系统的临床总结和科学研究。我们研究小组研发的药用制剂通过药浴法应用临床，取得了明显的效果，现进一步研究开发。慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, CRF)是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果。目前对CRF尚无理想的治疗方法,特别是对于晚期患者只能依赖于透析或肾移植来维持生命。所以对CRF的治疗关键在于早期诊断早期治疗,积极治疗原发病,延缓肾功能恶化的进程[1]。
1 病因病机
中医一般认为CRF主因与脾肾虚损有关，诱因则责之于外邪、饮食不节与过劳。论及慢性肾衰病因，一是外邪侵袭肺卫肌表,致使肺失宣降,治节失职,湿浊内停,伤及脾肾，因多数慢性肾衰病人由风水发展而来，部分慢性肾衰患者虽无风水史，但有反复感染风热和湿热的病史;二为脏腑虚损，由于其他慢性病、先天不足、后天失养、六淫侵袭、七情所伤、劳倦过度、药物损害、房事不节以及肾虚或年老肾气自衰等各种原因的影响而削弱机体正气，使抵抗力下降，阴阳平衡失调，加之外来风热、湿热等乘虚内侵脏腑所致。中医学对CRF的认识自《内经》时期开始,经过2000多年的发展,有相当深厚的积淀,取得良好的治疗效果,对稳定肾功能,延缓肾损害的进一步发展有积极的意义。
2 临床特点及治疗方法
2.1 临床特点 CRF是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征。它以体内代谢产物的潴留,水、电解质、酸碱平衡失调以及某些内分泌功能失调为主要表现。常是肾脏及与肾脏相关疾病的最终归宿,也是肾脏疾病中的一个常见、多发的综合征[2]。CRF的临床表现基本是尿蛋白升高，有血尿，有水肿等。中医治疗方法很多,但不外乎内治、外治两种,外治主要包括针灸、药浴、药物离子导入、中药保留灌肠等,其中药浴及中药保留灌肠是临床常用的治疗方法,且效果较好，主要用于CRF衰竭期患者,有较好疗效,对尿毒症期患者作用相对较差[3]。下面主要介绍一下药浴治疗方面的特点，治疗机制及研究进展。
2.2 药浴法治疗
2.2.1 药浴法的理论依据 药浴法是以祖国医学脏腑经络学说的理论为依据的。这一学说从整体观念出发，认为人体的生理、病理活动是五脏六腑通过经络系统，把全身组织器官联接成一个有机的整体而进行的。脏腑是人体生理机能的核心，又是生命活动的主宰;经络是人体内运行气血的通道，又是纵横交错、沟通表里、联系上下的纽带。近年来，国内外学者研究认为经络是客观存在的一种功能体系相当于人体的控制系统。人之所以生病，原因可能多种多样，但不外乎外入(六淫外袭或意外损伤)和内生(七情内伤、脏腑失调)两种，都是通过作用与体表或脏腑、经络而致病。药浴法施药于体表，并透过体表达经脉，摄于体内，融化于津液之中，随用药不同起到祛邪、拔毒以外出，抑邪气以内消而扶正、通营卫、调升降、理阴阳、安五脏的作用，最终达到治愈疾病的目的。此外，外治之理同于内治，正如《理瀹骈文》云：“外治之理、即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻，上可以发泄造化五行之奥蕴，下亦扶危救急，层见叠出不穷。”又云：“病生于内，必形于诸外。”“内治亦可以外治，非外者不可以治内。”这就说明外治与内治的治病原理是相同的，只是治疗方式方法不同。因此，药浴法应以中医理论为指导，根据辨证论治的原则，选择方药和实施的方法，从而疏通腠理，调和气血，平衡阴阳，达到治病强身的目的[4]。
2.2.2 药浴法特点
2.2.2.1 独特的给药途径，奏效迅速。药浴法药物的有效成分通过皮肤、黏膜、经络等进入体内发挥作用，避免药物对胃肠道的刺激，也避免了消化酶的分解破坏作用，同时减轻了肾脏的负担，从而提高了药物的疗效。
2.2.2.2 应用中医“开鬼门”的药浴疗法，经过洗浴让肾衰患者本身不能排泄的毒素随汗液排出体外，药物经煎煮兑入热水，使患者通过洗浴(擦浴、坐浴，最好是全身浸泡在药液中的方法)，使药物的有效成分通过人体毛孔快速地进入患者体内发挥药效;“洗浴”也可以增强患者皮肤的通透性，使体内有毒物质及代谢产物通过汗孔随汗液排出体外，从而达到迅速降低血液中肌酐、尿素氮含量，减轻肾脏负担，激活受抑制肾小球。
2.2.2.3 无毒副作用，安全可靠。药浴法属外洗法，在患部或体表施药，药在血液中浓度甚低，避免了对肝脏、肾脏的损害作用。同时所用药物均为天然中草药，不含刺激性化学成分物质，一般不会发生毒副作用。
2.2.2.4 药浴能够使慢性肾功能衰竭患者逐渐减少透析的次数，并可以完全代替透析;内外同治、同病异治、内病外治、标本兼治，从根本上提高肾脏组织细胞活性，增强肾小球的通透性，提高肾小管的重吸收能力，尿蛋白、浮肿、腰痛等症状得到控制。提高生活质量，减轻痛苦，延长寿命，降低医疗费用。
2.2.3 治疗机制 皮肤是一种天然的半透膜，具有分泌排泄和吸收作用。成人的皮肤面积约1.5m2，几乎与肾小球滤过膜面积接近，而当体内有毒物质血浓度甚高时，可通过汗腺大量排出体外，如尿毒症时排出大量尿毒霜等，而且不同部位的皮肤吸收程度也不同， 且因外界的药物、温度以及密闭湿度等条件的改变，可大大改变皮肤这种半透膜的活性，增强皮肤的通透性，促进或加速体内外的交换—即吸收与排泄，这种药浴皮肤透析理论比较符合透析疗法的平衡原理。这也可以解释了夏季尿毒症病人病情稍轻的机制。 正如元代《外科精义》指出的有“疏导腠理，通调血脉，使无凝滞 ” 的作用，应属于汗法的一种，由于通过热水浴的渗透作用和药物本身的功效，达到开腠发汗的作用。汗出，肿消，毒物从腠理排出，同时又有益于肺主皮毛，药浴时内归脏腑，一则促使宣通，同时又使肺肃降功能加强，行使肺通调水道之功能，达到“提壶揭盖”的作用，促进了津液从膀胱而出，加强了毒物的上下分消。总的治疗法则是“平补平泄”。每一种疾病的发生发展都有规律，慢性肾脏疾病的病理发展是一个循序渐进的过程，肾脏的组织结构往往随着病情的发展而不同程度地受到损害，这个过程可快可慢，与病情的复发次数有关;
2.2.4 临床研究 黄春林等[5]应用中药皮肤透析治疗慢性肾功能衰竭30例,观察结果显示其可以改善症状,调节免疫功能。胡家才等[6]用肾浴汤药浴治疗慢性肾功能衰竭32例,能明显改善患者的肾功能,减少尿蛋白,改善血液流变性,且能升高血红蛋白和血浆白蛋白。李桢[7]用止痒汤(细辛等)治疗CRF患者皮肤瘙痒症30例,总有效率93%,显著高于对照组(三九皮炎平组),认为本疗法有可能降低皮肤中的钙、磷、镁含量,而起到止痒作用。兰芳林[8]运用中医药浴的疗法,治疗CRF 30例,总有效率63.34%，提示中药药浴具有改善肾功能，清除体内毒素的作用,是延缓慢性肾衰病程、控制疾病进展的有效治法。总之,药浴法特别是对消化道症状、皮肤瘙痒症等方面有较好的效果,同时对降低血肌酐、尿素氮,提高血清白蛋白方面有一定作用。对于慢性肾功能衰竭的治疗应当是辨证施治寻求综合治疗，其中针对具体的患者还应考虑到个体差异,选取更加适合患者本身的治疗方案,达到以病人为核心的人性化医疗水准。
3 展望
慢性肾功能衰竭是走向尿毒症的必由之路。按美国NKF-K/DOQI工作组的划分,慢性肾脏病的Ⅱ～Ⅴ期均属于慢性肾功能衰竭阶段,中医药在慢性肾脏病的Ⅱ～Ⅲ期治疗优势十分明显,在慢性肾脏病的Ⅳ期也有一定的用武之地。中医治疗的优势在于能够明显延缓慢性肾功能衰竭的进展,提高患者的生活质量,避免或延迟血液净化。这是具有重大战略意义的工作[9]。从很多报道的病例看，通过药浴治疗，在不使用利尿剂的情况，几乎所有病人尿量均有明显增加，促使了体内毒素的排泄。中医药浴治疗CRF虽有一定作用,运用前景乐观,但也没有达到成熟应用阶段,还要结合患者的治疗耐受性、操作方便性、心理依从性、接受治疗的时间多少,以及坚持治疗需要承受的经济压力等多因素考虑,否则,无论医生的治疗方案多么优秀,如果严重影响患者生活节律、心理状态或超出经济负担范围,必将被患者抛弃。
【参考文献】
1 董德长.实用肾脏病学.上海:上海科学技术出版社,1999，719-802.
2 刘明.治疗慢性肾功能衰竭经验.中医药学刊,2004,22(1):26-27.
3 孔薇，邹燕勤.治疗慢性肾衰竭思路与方法.山东中医药大学学报，2000，24：45-46.
4 彭洁.熏洗疗法.南宁：广西科学技术出版社，2001,1-15.
5 黄春林,林启展,杨霓芝,等. 中药皮肤透析治疗慢性肾功能衰竭30例临床观察.现代中西医结合杂志,2004, 13(5):630-631.
6 胡家才,任开明,吴凡. 肾浴汤药浴治疗慢性肾功能衰竭32例.中医外治杂志, 2003,12(1):10-11.
7 李桢.止痒汤外洗治疗慢性肾功衰皮肤瘙痒症疗效观察.云南中医中药杂志，2001，22(5):20.
8 兰芳林.中药药浴治疗慢性肾衰30例.四川中医，2001，19(8)：50.
9 史伟.慢性肾功能衰竭的中医治则与用药.江苏中医药，2007，39(7)：1-2.