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【摘要】 目的 通过药师识别地戈辛不良反应的过程阐述药师进行用药咨询的药学实践切入点。方法 通过查阅分析患者所用药物不良反应，分析确定引起患者症状的药物，最终识别出地戈辛不良反应，以此进行临床用药干预。结果 以新编药物学和药品说明书为指南，全面了解地戈辛的不良反应机制与表现，开展用药咨询和有效的临床药学实践。结论 药师通过查阅药品说明书等相关资料和案例分析，以识别药物不良反应为切入点的用药咨询临床药学实践模式值得推广。
【关键词】 地戈辛；药物不良反应；药师；用药咨询；临床药学实践
药师开展用药咨询深入临床，预防、发现和解决潜在的用药问题（包括不良反应），是其从事临床药学实践的重要内容［1］。我院药师发现和识别药物不良反应的路径是：患者在用药咨询时，与患者面对面沟通，留下联系方式，跟踪等及时观察患者疾病进展及药物疗效，了解患者使用药物后的反应，如发现与治疗目的无关的反应时，药师从药物不良反应的角度考虑问题，针对治疗药物查阅药品说明书等相关资料找出治疗药物的不良反应发生规律，对照患者出现的情况进行区别，尤其注意与疾病本身进展情况加以区别，可建议医生停药、减量或换用其他药物，尽量减少药害事件的发生。医师采纳建议后，应继续观察患者情况是否有转回。本文从我院药师识别1例地戈辛不良反的过程来介绍药师从事用药咨询药学实践的体会。
1 病例记录与初步分析
患者，男，62岁。1999年前诊断冠心病，劳力性心绞痛，2002年出现“阵发性房颤”，2004年9月因“急性心内膜下心肌梗死，急性左心衰”，接受“PTCA+支架植入术”治疗，2006年后长期用地戈辛0.25mg qd;美托洛尔12.5mg bid； 胺碘酮0.2g qd;卡托普利6.25mg tid;阿司匹林肠溶片100mg qd，2008年5月21日上午8时患者家属来电咨询药师，诉说病人10h前出现腹痛，排水样便，便中无脓血及黏液，不伴恶心，呕心。自服小檗碱、诺氟沙星后曾一度减轻，但不久后上述症状加重，频繁排水样便，并出现胸闷、憋气、心悸，无头晕、心前区疼痛。
药师仔细咨询患者是否有异常饮食等可引起腹泻的因素，均给予排除，再将服用药物逐个进行分析，认为有可能出现地戈辛的不良反应，劝说患者来院住院治疗观察。
入院检查：血便常规正常，胸片显示两肺纹理增多，右侧肋膈角钝，心电图显示心房颤动，频发房性期收缩，频发室性期收缩，T波改变。
出现上述情况后，医生考虑患者的重症胃肠道反应是肠系膜动脉梗阻所致，因为该患者有房颤，容易形成动脉血栓，血栓脱落可引起肠系膜动脉梗阻。给予小檗碱片0.3g po tid ;蒙脱石3g po tid;5%葡萄糖500ml+维生素C 2g+10%氯化钾15ml iv gtt;环丙沙星注射液0.2g iv gtt bid;螺内酯20mg po qd;呋塞米10mg po (临用时)；美托洛尔12.5mg po qd。2天后，患者腹痛、腹泻症状有所减轻、缓解，并下床行走。再口服地戈辛0.25mg po qd ，3天后零时，再次出现腹痛，为持续性钝痛，伴恶心、烦躁不安、大汗，左上腹压痛明显，但无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常，大便常规正常。给予山莨菪碱常规处理后，患者腹痛症状有所缓解。药师认为该患者出现的“重症胃肠道反应”与地戈辛中毒有关，因本院无血药浓度检测室，无法进行患者地戈辛的血药浓度监测，建议停用地戈辛5天，5天后改地戈辛0.125mg po qd ，同时密切观察变化，医生请心内科专家会诊后采纳药师建议，患者的上述症状又再次明显减轻，15天后痊愈出院。
2 药师识别不良反应工作程序
2.1 针对患者出现的上述症状，药师利用新编药物学、药品说明书及相关文献查阅了有关地戈辛、美托洛尔、胺碘酮、卡托普利、阿司匹林肠溶片的不良反应，关于上述药物胃肠道不良反应见表1。表1 药物胃肠道不良反应(略)
2.2 案例分析 药师依据以上查阅，认为该患者符合老年心衰患者地戈辛中毒时可出现类似肠系膜动脉梗阻的急腹症样表现，该患者腹痛症状，是在长期服用地戈辛且与胺碘酮相互作用后出现；因地戈辛与胺碘酮合用，降低肾及全身对地戈辛的清除率而提高其血药浓度；地戈辛减量或停用，症状缓解，再次加量服用后，症状又出现，并且症状加重，应及时地戈辛减量且密切观察变化。
2.3 临床干预 将有关药品胃肠道不良反应分析结果及时与医生沟通，医生又请心内科专家会诊，同意停用地戈辛5天后，剂量减半，其他药物继续使用。在干预过程中，经停药、减量患者重症胃肠道反应痊愈，证实药师的判断无误，虽然医生没有直接接受药师的建议，又请了心内科专家会诊后才将地戈辛停药、减量，但在这个过程中药师查阅了患者所用药物的不良反应并加以分析，基于医生最后采纳药师的意见，也为以后监护心衰患者的用药打下了良好的工作基础。
3 讨论
从药师开展用药咨询的临床药学实践中，获得以下体会：药师应熟读有关不良反应的专业书籍，掌握常见药物不良反应和药物相互作用，掌握常见的药源性疾病的诊断及治疗方法。
药师应善于从众多的使用药物中识别引起不良反应的药物，患者通常会同时使用好几种药物，这时药师就要抓住主要矛盾，最好从药物常见的不良反应发现问题，如本文患者使用的5种药物，均有胃肠道反应，但结合患者出现胸闷、憋气、心悸等症状，应把重点集中在地戈辛上，围绕地戈辛为核心解决问题，药师识别出不良反应后，就应较全面地进行分析，尽快建议医生减量或停药观察或换用其他药物，并密切观察患者情况，关注患者症状的变化，来证明鉴别的正确与否，如本文患者停药减量后，重症胃肠道反应逐渐消失，这些都证明上述症状的确由地戈辛所引起。
药师接受咨询后还应深入临床建立临床思维，遵从医疗规律，以患者症状的变化为依据，以患者症状的改变为目的，这样才能与其他医务人员良好的合作［7］，有助于药师开展用药监护工作，从而保证患者用药安全有效。
【参考文献】
1 李焕然，程泽能.临床药学.北京：人民卫生出版社，2003，220-221.
2 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第16版.北京：人民卫生出版社，2007，362-363;373-374;399-400;188-189.
3 刘敏，李忠东，邵宏.从丙基硫氧嘧啶不良反应的识别与干预谈药师的临床实践.中国新药杂志，2009，22：2192-2193.