点击显示 收起
【摘要】 目的 总结分析经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体转移肿瘤的临床效果。方法 通过经皮穿刺的微创方法，采用球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折患者126例及椎体转移肿瘤患者28例。采用VAS评分及患者主观满意度评估疗效。 结果 球囊扩张椎体成形术前154例患者VAS评分平均为7.2分，术后24h 下降为3.0分，最后随访时为2.6分。其中95例患者的VAS评分降低≥4分，24例≥3分，23例≥2分，12例<1分。多数患者在手术次日感觉疼痛明显减轻，主观满意度优良率91%。 结论 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术对骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体转移肿瘤患者的治疗安全有效，方法简单，可迅速缓解疼痛。
【关键词】 球囊扩张椎体成形术;椎体压缩性骨折;椎体转移肿瘤
椎体属于松质骨，是全身最早发生骨质疏松的部位，骨小梁变细、中断及消失，骨内孔隙增多等现象表现最为典型。椎体压缩性骨折是老年人最常见骨折，多发生于胸腰段，约占据90%，为非暴力骨折[1]。椎体转移瘤是最常见的椎体恶性融骨性肿瘤，常致病人腰背部剧烈疼痛并丧失活动能力。自2003年3月以来，我们对126例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折及28例椎体转移肿瘤患者行经皮穿刺球囊扩张椎体成形术，并经过6个月~5年的随访，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者126例，男46例，女80例;年龄62~89岁，平均74岁。126例患者共211个椎体， 椎体压缩自T8 ~L5均有，4椎体4例，3椎体16例，2椎体41例，单椎体65例。所有患者均行双光子骨密度测定有明显骨质疏松，术前X线、CT/MRI显示椎体压缩性骨折，椎体压缩程度为1/4~3/4，椎体后缘完整，无肿瘤、椎间盘突出、椎体滑脱等其他致痛因素的影像学表现，临床有持续胸腰椎疼痛的症状和体征，药物及保守治疗效果不明显，活动受限，但无神经根压迫体征，无凝血功能障碍等。 本组椎体转移瘤28例，男18例，女10例;年龄56~82岁，平均73岁。28例患者共66个椎体， 椎体肿瘤自T10~L5均有，4椎体1例，3椎体8例，2椎体19例，均临床确诊为转移瘤，术前X线、CT/MRI显示椎体后缘完整，无椎间盘突出、椎体滑脱等其他致痛因素的影像学表现，临床有持续胸腰椎疼痛的症状和体征，活动受限，但无脊髓及神经根压迫体征，无凝血功能障碍等。所有病椎中，98个椎体为双侧椎弓根入路,余均为单侧椎弓根入路。
1.2 手术操作 患者俯卧位，术野常规消毒，在C型臂X线机透视下，采用经皮穿刺双侧(或单侧)椎弓根入路，进针点局部麻醉，导针经皮穿刺于椎弓根影的外上缘确定进针点及进针角度、深度。导针深度达椎体中心即可。沿导针旋入工作套管于椎体后缘前方约1cm处，退出导针,钻头扩孔达椎体前缘后方0.5cm处，放置球囊于椎体中心略偏前处,注射造影剂扩张球囊,X线透视下观察球囊扩张及骨折复位情况,当椎体复位满意或球囊达椎体终板时停止注射，尽可能避免过度增压球囊破裂。退出球囊,在X线透视下将调配好的骨水泥(处于拉丝期)缓慢注射入椎体，并观察骨水泥在椎体内的分布，X线严密连续观察骨水泥缓慢充盈，严禁骨水泥外漏。每个椎体注射骨水泥量为2~6ml(不必强求骨水泥注入量)。术后患者卧床休息1天，24h后可让患者下床活动。同时给予抗骨质疏松治疗。
1.3 疗效评估 采用视觉模拟评分系统(VAS)和患者主观满意度分级体系进行疗效评估。主观满意度分级：1级：疼痛消失，满意;2级：疼痛减轻，满意;3级：疼痛减轻，不满意;4级：疼痛无改变;5级：疼痛加重。1、2级为满意度优良。测量术前、术后及随访时病变椎体高度。
2 结果
本组154例患者术后随访6个月~5年。术后测量患椎椎体高度均有增加，术后随访测量患椎椎体高度均无再塌陷或高度丢失。术后1~3天,胸、腰背疼痛症状明显缓解,无症状加重
者,未出现脊神经损伤症状,其中9例出现骨水泥于椎体前方少量外溢但无症状。28例椎体转移肿瘤术后症状均有缓解,1例手术后5个月死亡。154例患者中142例在术后24h均述疼痛显著减轻，其中95例患者的VAS评分降低≥4分，24例≥3分，23例≥2分，12例<1分。术后随访6个月~5年，平均3年，疗效稳定。平均VAS评分：术前7.2分，术后24h下降为3.0分，最后随访时2.6分。主观满意度91%。本组病例注入骨水泥的量与止痛效果关系不明显。
3 讨论
对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗，传统治疗方法采用对症及姑息治疗，骨折处垫枕和药物治疗等,一般要卧床3~4周。而卧床不仅加速骨量丢失,易并发泌尿系感染、肺部感染及褥疮等并发症,同时又增加了再骨折的发病率。脊柱后凸畸形,疼痛的加重导致胸腔容积缩小,心肺功能下降, 病人的死亡率也随之上升。1984年Dermond 和 Galibert 在法国首次实施经皮椎体成形术(PVP)并获得成功[2],经椎弓根将聚甲基丙烯酸甲酯注射到病变的椎体，来强化椎体，解除疼痛，稳定脊柱。因为此技术具有简便易行，起效迅速的特点，并且随着技术的进步，此项技术得到了迅速的推广应用。20世纪90年代初,弗吉尼亚大学率先在美国介绍Dera-mond的方法,从那时起,经皮椎体成形术成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。该方法只能是止痛做到的畸形固定,在此基础上发展起来的球囊扩张椎体后凸成形术,可使伤椎高度完全或部分恢复,以矫正后凸畸形,止痛效果显著。同时降低了注入骨水泥的压力,降低了骨水泥外溢的发生率。椎体后凸成形术后入路有经单侧椎弓根、双侧椎弓根及单侧椎体侧方入路。本组中有88椎体采用双侧椎弓根入路,余均为单侧入路。L1以下的严重椎体压缩性骨折骨质较好的患者,应采用双侧椎弓根入路更好。采用单侧椎弓根入路时,应尽可能将球囊放到椎体中央前下方,以减小椎体复位不对称。注入骨水泥时机的掌握和量尤为重要,一般选择骨水泥拉丝期或拉丝后2min注入。本组所注骨水泥的量是根据X线透视下动态连续观察决定的,以骨水泥即将外溢出椎体范围为度,加量一般不超过1ml,以减少骨水泥外溢,避免了因此而导致的神经损伤等。球囊扩张椎体后凸成形术最明显的效果是止痛,其机制可能为:(1)骨水泥在凝固过程中产热,此时的温度可使椎体痛觉神经末梢坏死,从而达到消除疼痛的作用。(2)液体状态骨水泥的注入使骨水泥和椎体内的骨小梁相互交错,起到加强作用,减少了椎体内微骨折的发生[3]。本组病人大多数术后24h疼痛明显减轻，术后卧床时间为1天，显著缩短了康复时间,这对于老年性患者的全身康复具有至关重要的作用。从本组病例椎体高度随访结果看，所有病例均未发现椎体再压缩或高度丢失，说明PKP对加固、稳定椎体效果确切。Cotton等 [4]报道，椎体成形术的疗效和骨水泥注射量关系不密切，无需强调注射的量，否则将增加骨水泥外渗的危险。本组病例的结果有相同之处。本组病例椎体压缩程度为1/4~3/4，术后疗效良好且无明显的并发症，说明椎体压缩程度不论大小，均可行椎体成形术。该手术的适应证包括:(1)骨质疏松性椎体压缩性骨折。(2)创伤性中老年胸腰椎骨折。(3)椎体后缘完整没有神经损伤的陈旧性椎体骨折。(4)部分椎体转移性肿瘤、恶性淋巴瘤等肿瘤出现病理性骨折患者[5]。其禁忌证包括:(1)有严重心肺疾病和凝血功能障碍者。(2)严重压缩骨折,椎体后缘有骨折破坏。(3)椎弓根骨折破坏、脊髓神经压迫。(4)脊柱感染[6]。球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效良好，方法简单、安全，并发症少，能迅速缓解疼痛。但骨水泥对椎体的长期影响有待进一步观察，同时由于它的热作用和细胞毒性，限制了它的应用空间[7]。目前已有磷酸钙、人工骨等其他材料代替骨水泥用于椎体成形，随着临床研究的逐渐深入，相信球囊扩张椎体成形术将更加成熟及完善。
【参考文献】
1 郭世绂.骨质疏松基础与临床.天津:天津科技出版社，2001，329-346.
2 Galibert P,Deramond H, Rosat P,et al.Preliminary note on file treatment of vertebral angioma by Percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.
3 扬信权,王 魁,孙荣华,等.老年性骨质疏松椎体压缩性骨折的经皮椎体后凸成形术.中华骨与关节损伤杂志,2005,20(7):434.
4 Cotton A,Dewatre F,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: Effects of the percentage of Lesion filling and the Leakage of methymethacrylate at clinical follow up.Radiology,1996, 200:525-530.
5 邹德威,马华松.球囊扩张椎体成形术治疗压缩性骨折.中华骨科杂志,2003,23(5):257.
6 陈富强,沈珊安,王 方,等.微球囊扩张椎体后凸成形术治疗中老年胸腰椎压缩性骨折.中华骨与关节损伤杂志,2007,22(6):485.
7 田云虎，刘亚，管春和，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折.骨与关节损伤杂志,2002，17(5)：335-337.