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【关键词】 附着体 义齿 临床应用 研究进展
牙列缺损是口腔修复科最常见的疾病之一。随着人们生活水平的日益提高，要求牙列缺损修复后的义齿不仅具有良好的咀嚼功能，也要兼顾美观和舒适。目前，末端游离缺失的主要修复方法有：传统的卡环型可摘局部义齿，固定-活动联合修复，单端固定桥和种植义齿等。磨牙末端游离缺失的患者，往往无法以固定义齿形式来满足要求，种植修复因受到解剖条件以及修复费用的限制，不作为临床常规的修复选择，传统的卡环型可摘局部义齿又因为基托是从患侧末端剩余牙槽嵴伸展至牙床对侧，因而异物感明显，且不能获得足够的支持，造成在口腔功能状态下，义齿不稳定，咀嚼效率低下，而附着体义齿则兼顾了患者咀嚼功能和美观舒适两方面的要求[1]，因此该修复方法更容易被患者接受。随着对附着体的基础研究和临床研究深入，已经设计开发出种类更多的附着体，在各种缺损进行修复设计时临床选择面更广，附着体已经成为理想的修复治疗方法之一。本文对附着体的临床应用现状和今后的应用前景作简要论述。
1 附着体的发展
Dr.Herman Chayes[2]于1888年首先报道了他发明的附着体，20世纪初又出现各种半精密附着体，现如今，不同国家、不同厂商生产了各种各样的附着体。到20世纪后期，随着种植技术的发展和应用，附着体又被应用于种植体的上部结构。近年来，由于研磨仪的普遍应用，又使附着体修复的设计更加灵活，比如：根据具体条件用研磨仪研磨合适的固位杆及固位卡，不需使用附着体的预成件;研磨舌侧带状卡环与附着体联合应用等等[2,3]。
2 附着体的特点
附着体作为一种固位体形式，是由阴型(patrix)和阳型(matrix)两部分组成的精密嵌合体，其中一部分固定在口腔中的牙根、牙冠或种植体上，另一部分与人工修复体相连，两者之间靠不同的机械方式或磁体的吸力连接。应用附着体，可以使牙列缺损的修复形式多样化[4]。比如：用于可摘局部义齿，比卡环式义齿大大提高了固位力;用于少数余留牙时的覆盖义齿， 可以改变基牙的冠根比，从而保护基牙，增加义齿的固位和稳定，延缓牙槽嵴吸收;用于固定义齿和可摘义齿之间的连接，可以减少卡环暴露，增加义齿的美观效果;同时它还可以作为种植义齿的上部结构。
2.1 附着体的固位力和稳定性 研究证明[5,6]，卡环型可摘局部义齿是利用卡环固位体和天然牙之间摩擦力和卡环的弹性臂进入基牙的倒凹区来获得机械固位，随义齿的摘戴次数增加，固位力减弱，而附着体固位的义齿固位力下降不明显，主要原因是卡环金属材料在反复摘戴后卡环臂从倒凹区至非倒凹区时引起金属材料疲劳，卡环臂与基牙牙体间形成间隙使固位力下降，而附着体由阴型和阳型两部分结构组成的特点，其固位原理有机械摩擦力、机械锁定装置、磁引力等，因此不会随摘戴次数的增加，导致固位力下降。其次，附着体的良好固位使义齿的稳定性增加。为提高附着体义齿的稳定功能，可在前牙舌腭侧邻间隙研磨成独立小栓道结构，后牙舌腭侧研磨肩台和舌侧对抗臂(或称舌侧带状卡环);导面设置辅助卡环对抗臂，它既可承担附着体担负的部分载荷，又可作为义齿的稳定结构，能起到对抗侧向力的作用[7]。在附着体义齿设计时，如果采用联合基牙，咀嚼时义齿能够取得良好的稳定性，避免义齿翘动对基牙牙周组织造成损伤[8]。
2.2 附着体的义齿异物感与审美性 当牙列缺牙数较多时，考虑到牙合力的分散，为使基牙以及基托下组织单位面积的受力减少，达到对口腔软硬组织的保护，义齿基托面积不宜过小，但基托较大时，初戴义齿阶段，患者对义齿所引起的异物感不适应，个别患者甚至会放弃使用义齿，最终造成修复失败。采用附着体义齿修复牙列缺损，可考虑将牙合力更多地分散到联合基牙上，使义齿的基托面积尽可能减小，以降低义齿戴入后的异物感。而且附着体的阴型和阳型结构分别位于基牙的近中侧、远中侧或人工牙内，义齿就位后，人工牙与基牙的牙冠形态同固定义齿相似，避免卡环在基牙上的颊舌侧卡环臂引起的异物感。由于卡环在基牙的牙冠颊舌侧，患者讲话时，金属容易暴露，影响美观。而附着体义齿的固位体较隐蔽，一般不会有金属暴露，其修复后的审美效果与固定义齿接近，因此从审美性上容易被患者接受[9]。
2.3 附着体对基牙的损伤性 采用附着体义齿修复可使基牙整体受力，避免了偏心力矩所造成的基牙及基牙支持组织受力不均的现象，保护了基牙及牙周组织。如果适当增加联合基牙的数目可降低基牙牙周支持组织的应力，使基牙及基牙支持组织上的应力分布更趋均匀，对缺牙区邻近基牙上产生的扭力下降，力的传导更趋轴向[10]。在根面附着体的设置时，去除临床牙冠，也能使咬牙合力沿牙根长轴方向传递。这些措施对基牙支持组织的健康非常有利。
3 常用附着体的种类
不同类型的附着体对基牙与牙槽嵴条件有不同要求，其产生的固位力和义齿摘戴难易程度也各不相同。
3.1 冠内附着体(intracoronal attachment) 冠内附着体包括一个突起的阳型结构和一个沟槽状的阴型结构，又称作栓体和栓道。突起的栓体部分与可摘义齿相连，沟槽状的栓道隐含在基牙内，所以称冠内附着体。冠内附着体使用范围较广泛，只要基牙牙冠垂直高度大于4mm，有足够的颊舌径间隙就可考虑使用。冠内附着体特别适用于口内缺失后牙余留几个前牙、需用可摘义齿修复而患者不希望在前牙上暴露卡环时。可在基牙远中放置冠内附着体的栓道，在义齿的相应部位放置栓体，使义齿通过附着体固位，外观不暴露卡环。在游离端缺失使用冠内附着体时，需将至少两个基牙用联冠方式固定在一起，有时甚至全部余留牙均固定在一起，以便减少对基牙造成扭力。牙列单侧游离缺失时，尽管一侧游离缺失，但修复体也需要双侧的支持。可以用冠内附着体取代常规应用的卡环。用于当基牙广泛缺损需牙体修复时，可以在基牙冠内和牙弓对侧的全冠或固定桥中放附着体，注意两侧附着体彼此要平行，此时应采用平行研磨仪以确保其平行精度，转动轴应与支点线一致，附着体轴线平行，两侧牙槽嵴顶中线平行，否则义齿就会出现翘动、取戴困难，形成支点，造成对基牙的损害[11,12]。
3.2 冠外附着体(extracoronal attachment) 附着体的机械固位装置部分或全部位于基牙冠外者称为冠外附着体。冠外附着体应用时不受基牙大小的影响，而主要受缺牙区牙槽嵴高度与宽度的影响，安放附着体处应有足够的颊舌向宽度，合龈距应大于6mm。需要注意的问题是龈端的菌斑控制，由于附着体突出于牙冠外，食物残渣易于聚集。
3.3 根面附着体(root attachment)
3.3.1 杆式附着体(bar-clip attachment) 杆式附着体是指在口内两个金属冠之间连接金属杆，并固定在基牙上，义齿的组织面放置固位卡，当义齿就位时，杆卡锁合使义齿固位。这种附着体常用于覆盖义齿。用杆式附着体义齿能保护和加强余留牙，它的主要功能是对余留牙起夹板作用，使义齿的咀嚼压力通过杆传到基牙上，也能通过杆卡连接，使义齿固位力和稳定性增加[13]。一般情况下，杆与牙槽嵴应保持平行关系，而固位卡应安放在杆的平坦部位。金属杆组织面与牙槽嵴顶间间隙应大于2mm，以利于食物排溢。
3.3.2 按扣式(球帽式)附着体(stud attachment) 按扣式附着体包括一个固定在基牙根面上的球型或柱型金属突起及一个与突起相适合的碗扣状凹型[14]。当义齿就位时，突起和凹型嵌合在一起。由于这种附着体的体积小，结构简单，适于在多种情况下应用，甚至在口内仅有一个残根时也可应用。影响这种修复方法远期效果的主要因素是基牙牙周组织的健康问题，因为根帽边缘易对牙周刺激，以及覆盖义齿易造成食物残渣聚积，所以保持口腔卫生及牙周健康是至关重要的。
3.3.3 磁性附着体(magnetic attachment) 磁性附着体是由一对互相吸引的永磁体或永磁体-可磁化的软磁合金构成的固位系统。目前多用后者，适用于各种覆盖义齿或膺复体修复时，由相互吸引的两部分组成：一部分安放在义齿基托组织面，为永磁体(assembly)，另一部分为支撑板(keeper)，又称衔铁，铸造成根面帽状，粘固在基牙的牙根内，为可被磁化的软磁合金。当覆盖义齿戴入时，软磁合金可被磁化，产生磁力，增加义齿固位。义齿取下时，软磁合金脱磁而磁场消失。一副义齿可有1~4个单位的磁性附着体，基牙可为任何牙齿，但以尖牙和双尖牙最好。基牙原则上要求松动度Ⅰ度以内，牙槽骨吸收在根长的1/3以内，经过完善的根管治疗，无牙周炎症[15,16]。磁性附着体用于全口覆盖义齿有良好的临床效果，可提供足够的固位力，能显著缩短患者的戴牙适应期，可基本消除义齿在功能运动中对基牙产生的侧向力，易于清洁，且不暴露卡环和金属[17]。
4 附着体应用的注意事项
4.1 基牙继发龋及牙周病 基牙条件是附着体义齿修复设计中需要首先考虑的重要因素，正确的设计有益于保护基牙。基牙继发龋和牙周情况是影响活动义齿修复远期效果的主要因素[18]。由于安放了各种形状的固位部件，增加了患者保持口腔卫生的难度。另外，金属冠或根面帽边缘不密合会造成继发龋，或边缘刺激形成牙龈炎。因此义齿修复后牙周健康的维护至关重要，不注意口腔卫生，义齿不常清洗，可导致牙龈红肿充血[19]。
4.2 颌间距离 使用附着体需一定的颌间距离，否则影响义齿的坚固性及美观效果。在患者初次就诊进行口腔检查时，要取研究模型并确定垂直距离及正中牙合关系，将模型上牙合架，认真分析。
4.3 随访 嘱患者定期随访，常规每6个月检查1次，以便及时发现义齿和基牙的问题并予以处理。复诊时需及时检查义齿组织面贴合与否，如有问题要立即重衬，以免对基牙造成不适当扭力。Wolf[20]研究发现，在缓冲型附着体控制义齿的水平和垂直向运动时，一旦牙槽嵴吸收后，咬牙合不稳定，咀嚼压力转移到基牙而不是缺牙区部分，这就产生与应力中断作用相反的效果，作用在基牙上的力量反而增大了。所以在游离端牙列缺损采用缓冲型冠外附着体修复设计时应注意，戴附着体义齿时最好2~3年做1 次重衬，5~6 年更换1 次阴模快套帽，随时调整固位力，这样更加符合临床实际需要，以确保减缓基牙区牙槽骨吸收。总之，由于附着体义齿的固位力、稳定性、审美性好，异物感小，对基牙损伤小等特点，也更加符合患者的心理要求，随着口腔修复理念和技术的发展，随着人们对高质量修复效果要求的提高，附着体义齿将有更加广阔的应用前景。
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