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【摘要】 目的 探讨鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的疗效。 方法 对2003—2008年所做的130例鼻窦内窥镜手术进行临床分析，其中功能性内窥镜鼻窦手术107例，鼻内窥镜下腺样体切除术9例，鼻中隔偏曲黏膜下矫正术6例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术3例，霉菌性上颌窦炎切除术2例，上颌窦囊肿切除术2例，鼻咽部肿瘤手术1例。 结果 术后随访3~6个月以上，鼻窦内窥镜手术130例中，治愈129例(99%)，好转1例(1%)，总有效率 100%。 结论 鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的有效方法，手术疗效与鼻窦病变性质、范围、严重程度及选择适当的术式有相当密切的关系。
【关键词】 鼻息肉;慢性鼻窦炎;鼻内窥镜手术
Experience about nasendoscopy operation on nasal sinus
QIU Xian-kang.Maanshan People's Hospital,Maanshan 243001,China
【Abstract】 Objective To probe into the curative effect of treating chronic nasosinusitis and nasal polyp by nasendoscopy operation. Method To show the clinical analysis of 130 nasendoscopy operations performed from the year 2003 to 2008, including 107 cases about functional nasendoscopy operations on nasal sinus, 9 cases about adenoid resection operations using nasendoscopy, 6 cases about redressement on deviation of nasal septum, 3 cases about enstrophe papillary epithelioma resection operations on nasal sinus and nasal cavity, 2 cases about mycotic genyantritis resection operations, 2 cases about cyst resection operations on antrum highmori and 1 case about tumour resection operation on pharynx nasalis.Results The follow-up visits paid 3- 6 months after the operations show the total effective rate of 130 cases about nasendoscopy operations is 100%, including the recovered 129 cases (99%),the improved 1 case (1%). Conclusion The nasendoscopy operation is an effective method to treat chronic nasosinusitis and nasal polyp. The operation curative effect is closely related to the pathology quality, range dimension and order of severity of nasal sinus disease and the appropriate operation performed.
【Key words】 nasal polyp;chronic nasosinusitis;nasendoscopy
慢性鼻窦炎、鼻息肉是鼻科常见病。手术不易彻底，术后常复发，一直是鼻科领域的难题。近年来，随着鼻窦内窥镜手术的广泛开展，慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果有了迅速的提高。总结我院2003—2008年以来开展的130例鼻窦内窥镜手术，对其治疗效果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 130例患者中，男82例，女48例;年龄5~75岁;病程1~40年。以往有鼻窦炎手术史35例，均有不同程度的鼻塞、头胀痛、流脓涕及嗅觉减退等症状。根据临床检查及CT扫描，参照1997年海口ESS诊断标准[1]进行分型。本组中慢性鼻窦炎鼻息肉Ⅱ型一期11例，Ⅱ型二期78例，Ⅱ型三期8例，Ⅲ型7例，上颌窦霉菌2例，上颌窦囊肿2例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤3例，鼻中隔偏曲6例，腺样体9例，鼻咽部黏液表皮样癌1例，蝶窦霉菌3例。
1.2 手术方法 本组采用视角为0°、30°、70°国产鼻窦窥镜及其配套的器械(杭州桐庐产)，配合彩色电视监控及电动切削器，根据术前诊断，CT检查确诊，选用适当的手术方式及麻醉。130例中10例全麻，其余均采用局麻。行功能性内窥镜鼻窦手术107例，其中104例采用Messerklinger术式[2]，手术从切除钩突进入前组筛窦，由前向后完成手术。另有3例采用Wigand术式，手术先切除部分中鼻甲后端，进入后组筛窦，开放蝶窦，然后由后向前完成手术。将狭窄的窦口鼻道复合体的致病部位及不可逆的病变组织切除，扩大上颌窦自然开口，使各窦口通畅。其中，全筛开放术37例，全蝶筛开放术18例，鼻内窥镜下腺样体切除术9例，鼻中隔偏曲黏膜下矫正术6例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术3例，霉菌性上颌窦炎切除术2例，上颌窦囊肿切除术2例，鼻咽部黏液表皮样癌切除术1例，霉菌性蝶窦炎3例。对于筛窦、蝶窦、上颌窦霉菌病，上颌窦囊肿，息肉样变，内翻性乳头状瘤均采用鼻内窥镜手术方式，借助内窥镜，鼻息肉吸切器，在内窥镜下，清除窦腔内病灶，术野清晰，明视下操作安全。有3例鼻窦炎合并鼻中隔偏曲，先在内窥镜下做鼻中隔黏膜下矫正术，再做功能性内窥镜鼻窦手术，均无术中术后并发症，术中平均出血量少于200ml。
1.3 术后处理 术后全身应用广谱抗生素，同时应用大剂量地塞米松12天，手术后2~3天抽出鼻腔内填塞的纱条，术后第1个月，每周鼻内镜下鼻腔冲洗、清理1次。第2个月改为2周鼻腔内冲洗、清理1次。以后每月1次，直至术腔完全上皮化。
2 结果
参照1997年，海口 ESS疗效评定标准[1]。 治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物; 好转：症状明显好转，内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成、有少量脓性分泌物; 无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。通过对130例术后患者3~6个月的随访观察，内窥镜检查术腔上皮化情况，进行综合评价，所有患者鼻塞、头痛、鼻腔分泌物症状均消失，嗅觉明显改善。130例中，治愈129例(99%)，好转1例(1%)，总有效率100%，无1例手术并发症。
3 讨论
鼻窦内窥镜手术是国内外近年来开展治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的新技术。鼻窦内窥镜手术始于1978年奥地利鼻科学者Messerklinger开创。当时命名为内窥镜鼻窦手术，1984年Kenneedy将其引入美国，创立了功能性内窥镜鼻窦手术的概念[3]。20世纪80年代末，鼻窦内窥镜手术被引进国内，目前，这一新技术已在全国广泛开展。由于鼻窦内窥镜手术的临床应用，鼻窦外科基础及临床研究不断深入，对于感染性鼻窦炎发生、发展及解剖、病理基础建立了新的理论。 功能性内窥镜鼻窦手术的理论基础就是要重新认识和研究鼻腔、鼻窦及邻近重要结构的解剖特点，了解鼻腔鼻窦及其黏膜生理功能和鼻窦炎的发病机制。功能性内窥镜鼻窦手术主要解决中鼻道和筛窦的病变。由于额窦、上颌窦和前中组筛窦的开口均位于筛漏斗周围的叫做窦口鼻道复合体内，窦口鼻道复合体的病变是各类鼻窦病变的起因，也是鼻窦炎症经久不愈的根本原因。因此功能性内窥镜鼻窦手术的目的就是通过解决窦口鼻道复合体的病变，并尽量保留中鼻甲结构，使鼻窦重新建立黏膜纤毛生理功能和良好的通气环境。通过鼻窦内窥镜的使用，人们开始重新认识鼻腔、鼻窦的特异性与非特异性保护功能。内窥镜鼻窦手术最基本的出发点就是在彻底清除病变的基础上，把重建鼻腔、鼻窦的通气和引流作为改善和恢复形态及生理功能的基本条件来治疗慢性鼻窦炎。 对于感染性鼻窦炎的治疗，功能性内窥镜鼻窦手术以其科学的理论基础和有效的临床实践，改进完善了传统的额窦、上颌窦、蝶窦手术，使传统的筛窦手术更加规范。以往传统式鼻腔内筛窦手术及鼻息肉摘除手术，只能改善通气度，不能缓解头昏、头痛等症状，而新开展的功能性内窥镜鼻窦手术，主要用于准确彻底地处理筛窦病变，对窦口鼻道复合体的病变，上颌窦自然开口附近的病变，以及窦腔内可逆病变具有良好的手术效果。彻底清除筛房病变，是防止息肉和炎症再复发的基本保证。 鼻窦内窥镜不仅用于鼻腔鼻窦各类疾病检查与诊治工作，而且鼻窦内窥镜手术应用范围不断拓宽，临床上已广泛将鼻内窥镜应用于根治性鼻窦手术、脑脊液鼻漏的修补、泪囊鼻腔吻合术、鼻腔异物取出术及某些鼻腔鼻窦、鼻咽肿瘤切除术。由此我们在内窥镜下开展了鼻咽部黏液表皮样癌切除、霉菌性上颌窦炎及鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除等手术。对于充满上颌窦腔的良性占位性病变不能彻底清除时，我们应用鼻内窥镜联合传统的上颌窦前壁进路方法，就能彻底清除上颌窦腔内不同角度的病变。并可通过内窥镜，直接观察上颌窦自然开口附近的病变，如息肉、囊肿等。鼻内窥镜手术的最大优点就是可以看清所有病变部位，并予以准确清除，保留正常组织，手术创伤小。自从鼻窦内窥镜手术的问世，筛窦蝶窦手术再不用盲目操作了，利用内窥镜多角度、 可直视的优点，加上明亮的冷光源和彩色电视监控， 明显减少了手术中的损伤，并能彻底清除各鼻窦内隐蔽部位的病变。 通过临床实践的体会，功能性内窥镜鼻窦手术能否达到良好的治疗效果，不仅取决于熟练的手术操作，熟练掌握鼻腔鼻窦及邻近重要结构的解剖特点[4]，避免手术损伤及并发症，而且手术后定期换药也非常重要。尤其关键的是在手术后10天内的术腔清理换药，术后随访必须在10周以上。笔者采用糜蛋白酶、庆大霉素、生理盐水稀释后冲洗清除术腔的血痂块和分泌物，清理手术创面形成的囊泡和肉芽，直至创面逐渐上皮化，防止术后鼻腔粘连及感染。内窥镜手术的广泛应用及适应证日益扩大，明显改善了慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病的手术治疗效果，提高了鼻窦炎鼻息肉的治愈率，有力地推动了鼻科学迅速向前发展。 总之，鼻窦内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的新方法[5]。具有损伤轻、痛苦小、操作精细、观察准确等优点。在彻底清除发病因素的基础上，重建和恢复鼻腔、鼻窦的通气引流和黏膜纤毛运动的正常生理功能，尽可能保留中鼻甲。鼻窦内窥镜手术是一种符合鼻腔鼻窦生理的先进手术方法。鼻窦内窥镜手术是20世纪鼻科学领域一项重大突破，为鼻窦外科开辟了广阔的前景。
【参考文献】
1 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年·海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.
2 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社，1998，143-148.
3 唐敬达.功能性内窥镜手术.国外医学·耳鼻咽喉科分册，1994，18：65.
4 李源，许庚.鼻内窥镜手术并发症探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：142-145.
5 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，125-131.