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【摘要】 目的 使医护人员掌握并应用好无菌技术以减少手术部位感染。 方法 无菌技术的正确应用包括病人术前一般准备、手术人员的术前准备、外科技术的应用、手术室的无菌管理。结论 无菌技术就是针对感染来源和途径所采取的一种有效的预防方法，是决定诊疗效果及手术成败的关键。
【关键词】 无菌技术;外科手术;外科手术部位感染
感染是外科手术最主要的危险因素之一，而手术本身对病人就是一次打击，术中及术后组织缺血、坏死、血肿、死腔、异物或积液的存在均有利于细菌生长，即使是暂时性的组织缺血，原数量不足以引起感染的也能导致感染。因而医护人员在手术室中是否合理应用无菌技术与感染的发生及严重程度息息相关。无菌技术就是针对感染来源和途径所采取的一种有效的预防方法，是决定诊疗效果及手术成败的关键。
1 病人的术前准备
病人术前一般准备：(1)皮肤准备：目的是消灭手术区皮肤上的细菌，是预防外科感染的重要措施，包括术前晚洗澡、更衣等一般性的清洁卫生以及术区皮肤的备皮，备皮宜选在手术当日进行，以接近手术时为最佳。(2)肠道准备：对于胃肠道手术，尤其是结、直肠手术，术前应进行完善的肠道准备，术前1天导泻，口服肠道抗生素以减少感染。
2 手术人员的术前准备
2.1 一般准备
术前应剪短指甲并注意清除甲缘积垢。有手臂皮肤破损、感染或上呼吸道感染者不应参加手术。换穿手术室专用的鞋和衣裤，戴好帽子、口罩，盖住全部头发和鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。
2.2 手术人员的术前洗手
一是刷手法，即用无菌刷蘸无菌肥皂液从双手手指开始逐段向上交替刷洗，直至肘上10cm，重点在甲缘、甲沟和指间，反复刷洗3遍，总计10min。然后用无菌巾由手部到肘部擦干。二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。浸泡常用的浸泡液为70%的酒精，浸泡次数不能超过40人次。浸泡的范围应超过肘上6cm，时间为5min。浸泡后要保持拱手姿势，防止手臂下垂，在臂待干后穿手术衣，再戴无菌手套。近年来随着新型消毒灭菌剂的出现，洗手方法有所简化，但洗手法的基本原则仍应掌握并严格遵循。
2.3 术区的消毒
(1)手术区皮肤的消毒范围：一般不应小于切口周围15cm。如果考虑有延长切口可能者，消毒范围还应相应扩大。(2)皮肤消毒的方法：对于一般切口，以手术切口为中心，由里向外涂擦，对于感染或不洁部位的消毒如感染伤口或会阴肛门区，则应由外向里涂擦，最后消毒污染部位。(3)消毒液：目前国内普遍用5%碘伏消毒皮肤3遍。对于口腔、面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.5%的碘伏消毒以减少对皮肤的刺激。(4)皮肤消毒时应注意夹持纱布的钳头要始终朝下，以防接触污染区后的消毒液流到钳柄再反流到皮肤污染术区。
2.4 铺无菌单，保护手术野
顺序是由对不洁区如下腹部、会阴部或操作者的对面开始，最后铺自己同侧，先铺四块小单，并用巾钳固定，防止移动;如果铺巾的位置不对，则只可由内向外移，而不能由外向内移。然后再铺中单，铺好中单后，应再次消毒手臂，等穿好手术衣和戴好手套后，最后才能铺大单。大单头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。铺好大单后，术区皮肤贴无菌塑料薄膜，应注意要与皮肤贴紧密，防止气泡及皱褶，可防止皮肤上毛孔深部残存细菌污染切口。
2.5 穿手术衣和戴手套
一手抓起手术衣，到较开阔空间，轻轻抖开后，双手提起手术衣两肩袖口面向自己侧，轻轻上抛手术衣，同时两手顺势插入衣袖内，两臂前伸，不要上抬超过双肩。由巡回护士从后面拉紧并系好。穿好手术衣后选择适合自己型号的手套，戴无菌手套的原则是未戴手套的手只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。戴好手套后双手置胸前以免污染。国外推荐应用双层手套已成为避免作品污染及防止手术人员血液污染的流行方法[1]。
3 术中无菌原则和操作规则
穿好手术衣戴好手套后，肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌区，手和前臂不可低于腰部及手术台边缘以下;术中若发现手套破损或被污染，应立即更换;衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣，发现布单湿透应加盖无菌巾;切开或缝合皮肤之前，均需再次消毒皮肤;腹部手术进腹后，等待腹膜保护再进行下一步操作，肿瘤及污染手术要用纱布保护好切口;切开空腔脏器前，先用纱布保护好周围组织，防止污染，切开处应注意消毒，术中接触污染部位的器械不得再用于无菌区;出汗较多时，应将头偏向一侧，由台下人员协助擦去，以免落入术野中;术中同侧人员需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换;不可在术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可捡回再用;关闭胸、腹腔切口前，要认真核对器械和敷料，以防遗留在体内;参观人员不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走过;禁止空调机风口直接吹向手术台。
4 外科技术
外科手术部位感染(surgical site infections,SSIs)是指发生于手术区域任何部位的感染[2]。其主要由手术暴露区域的细菌引起。目前，已经证明能影响SSIs的主要有以下三个主要方面：无菌技术及预防性抗生素的正确应用、监测措施的有效实施。同时应当明确，无菌技术不仅适用于处理清洁作品，同时也适用于处理污染伤口及感染病变。术中轻柔的操作可减少组织器官的损伤，降低污染机会，进而降低感染率。轻柔操作的内容包括：正确认真止血，锐性解剖分离，避免大块结扎，对组织器官操作轻柔，术野清晰干净等[3，4]。
4.1 手术时间
在保证手术质量的前提下，缩短手术时间可以减少术后感染，但缩短手术时间决不意味着可以忽视轻柔操作，片面追求速度，而是在精确解剖和熟练操作的基础上减少出血和缩短手术时间，以减少术后感染。
4.2 通畅引流 通畅的引流可以减少因血液或组织液的积聚造成细菌生长繁殖而导致的感染。因此，应重视放置引流的重要性，尤其是胸、腹部大手术后，同时术后应注意引流是否通畅，对于引流不畅者，要及时解决堵塞或更换引流。
4.3 术中清洗
在无增加污染扩散情况下，应注意用生理盐水或抗生素逐层冲洗术野及切口，减少污染的数量。
4.4 预防性应用抗生素
预防性应用抗生素可以消灭手术过程中进入机体的细菌，降低感染率，但应严格掌握抗生素应用，严格掌握预防性用药。主要用于肿瘤或者时间长或污染及感染的病人，对于清洁手术是否常规预防性应用抗生素还有争论。一般认为，在手术即将开始时即麻醉开始时应用抗生素，可使血液中和组织中维持有效的杀菌浓度，达到最佳的预防效果。同时应根据手术时间、术野的污染情况及抗生素的半衰期决定术中是否追加1个剂量，但不提倡用药过晚及时间过长[5,6]。
5 手术室的无菌管理
虽然手术室本身特殊的环境及设计有助于减少细菌总量，但仍要加强管理，进入手术室的人员，必须换上手术室专用清洁的衣、裤、鞋，戴好帽子和口罩。尽量减少人员的进出，无关人员禁止入内。限制参观人数，对于患有上呼吸道感染和其他急性感染者，禁止进入手术室。同一手术室在1天内，应先行无菌手术，后行有菌手术。每次手术后或工作结束时，都应及时清除污物，彻底洗刷地面。一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，才能重新进行消毒。 对于接触过脓液或HBsAg阳性病人血液的用品，应行特殊处理。破伤风、气性坏疽手术之后应用甲醛消毒法进行彻底消毒。手术室每周应彻底大扫除1次。总之，无菌技术贯穿于整个临床工作室之中，正确应用无菌技术是医护人员最基本、也是最重要的素质之一，每一位医护人员都应该掌握并应用好无菌技术。
【参考文献】
1 Quebbeman EJ,Telford GL,Wwdsworth K,et al . Doublegloving：Protecting surgens from blood contamination in the operating room.Arch Surg, 1992,127(2):213-217.
2 Horan TC,Gaynes RP,MatoneWJ,et al.CDC definitions of nosocomial surgical site infections,1992:A modification of CDC definitions of surgicalwound infections.Infect Control Hosp Ep idemiol,1992,13(10):606-608.
3 沈世强.外科无菌术及其新进展.中国实用外科杂志，2005，25(1)：20-21.
4 姜洪池,许评.手术操作中的无菌技术.中国实用外科杂志，1995，15(1)：55-56.
5 张延玲.围手术期抗生素应用原则和方法. 外科理论与实践,2001，6(6)：355-356.
6 李宁，李友信，冯喆.清洁手术预防性应用抗生素1：1病倒对照研究.中华医院感染学杂志，2001，11(4)：247-248.