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【摘要】 目的 探讨提高经鼻内镜鼻窦手术的疗效。方法 对行鼻内镜手术58例（96侧）鼻腔、鼻窦疾病的临床资料进行总结。结果 58例中随访1年以上55例，其中痊愈2例（3.6%），好转50例（90.9%），复发10例（18.2%），其中鼻塞、头痛、脓涕及失嗅的消失率分别为89%、91%、82%、87%。无严重手术并发症发生。结论 采用鼻腔表面麻醉及神经阻滞局麻，可提高麻醉效果，注意解剖标志的识别和保留可减少筛窦手术严重并发症的发生，根据手术的需要将手术在内镜和额镜下交替进行，可使手术进行得更彻底、更安全，术后加强术腔清洁处理，可以促进愈合。
鼻内镜手术是现代耳鼻喉科医师必须掌握的技术，自1995年天津会议肯定其外科基础，1997年海口会议确定其诊治标准，近几年有了长足发展。它利用高分辨、可变换角度的内镜开展鼻腔、鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦尤其是深部的手术能在直视下进行，且利于一些隐蔽深在和裂隙内的病灶清理，可恢复鼻窦的通气和引流功能;在直视下手术有组织损伤小、失血少，术中视野清晰、效果可靠，保护鼻及鼻窦的生理功能，不必在面部做切口，术后反应轻等优点，可以避免一些并发症的发生，成为常规鼻窦手术的补充，适用于:（1）功能性内镜手术;（2）根治性手术;（3）经鼻内镜泪道重建术;（4）经鼻内镜眶尖减压术;（5）脑脊液鼻漏修补术;（6）翼管神经切断术;（7）鼻窦异物取出及眼眶减压术;（8）蝶窦垂体瘤等。我科自2000年1月～2003年12月以来，经鼻内镜手术治疗58例鼻腔鼻窦疾病患者，术后进行了定期随访、观察，取得初步经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2000～2003年12月间收治的鼻窦患者58例（96侧），男34例，女24例;年龄19～67岁（平均年龄为33.6岁）;病程1～40年，平均14年;既往手术者23例，均有不同程度的鼻塞、头 痛、流脓涕及嗅觉减退或消失等症状，经多种药物治疗效果不佳。检查:分别见鼻粘膜充血水肿，下鼻甲肿大、钩突肥大，鼻腔内脓涕等。鼻窦冠状位CT示:上颌窦密度增高，部分病例全部鼻窦密度增高。参照1997年海口修订标准，即Ⅰ型:单纯的鼻窦炎症;Ⅱ型:慢性鼻窦炎伴鼻息肉，中鼻道或上鼻道息肉;Ⅲ型:慢性鼻窦炎伴全鼻腔息肉;Ⅳ型:慢性鼻窦炎伴前期手术史者。本组中慢性鼻窦炎、鼻息肉Ⅰ型6例，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例;上颌窦囊肿（上颌窦息肉11例，鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤2例）。
1.2 手术方法 患者取坐位或平卧位，辅以上颌窦根治术时，取平卧头稍抬高位，鼻腔先用2%地卡因加肾上腺素的棉片进行麻醉后，局部用1%利多卡因粘膜下浸润麻醉，必要时再采用眶下孔、翼腭窝、腭大孔神经进行阻滞麻醉，用BDJ-D型鼻内镜及手术器械，手术在0°、30°、70°鼻窦内镜下进行，行功能性鼻内镜手术50例，全筛开放术55例，全蝶筛开放术11例，辅以上颌窦根治术10例（13侧）;辅以上颌窦前壁及下鼻道联合开窗自鼻内镜手术5例（5侧）。如鼻息肉较多时，则先在额镜下摘除息肉组织后再在内镜下操作，或在内镜、额镜下交替操作，主要采用Messerklinger术式，取钩突前缘纵行切口，分离中鼻道粘膜，暴露筛泡骨壁并切除钩突，开放筛泡后清理中组筛房至中甲基板，然后清理前组筛房和眶上筛房，扩大上颌窦自然开口，对于术前明确后组筛窦，疏通鼻额管，酌情探查并开放蝶窦。对上颌窦息肉较多，或霉菌性鼻窦炎，以及内翻性乳头状瘤采用上颌窦前壁或下鼻道联合钻孔，目的在内窥镜下彻底清除窦腔病变组织。术中出血量分别在10～200ml，平均约100ml。未发生严重出血病例。术后常规应用抗生素类药物，术腔定时冲洗和清理，局部应用类固醇激素喷鼻，口服鼻渊胶囊，苍鹅鼻炎片，术后定期内窥镜下清理术腔内的息肉、囊泡、肉芽组织、分离粘连、直至术腔完全上皮化。
2 结果
58例中，术后坚持随访1年以上有55例，治愈2例，好转50例，无效3例，有效率为95%，随访期内鼻塞完全消除者49例，头痛完全缓解者50例，脓涕完全消失者45例，嗅觉完全或部分恢复者48例，四大主观症状消失比例分别为89%、91%、82%、87%，8例上颌窦囊肿（息肉）和2例鼻窦内翻性乳头状瘤，放射疗法治疗无复发。术后损伤眶纸板1例，表现为眶内脂肪少量脱出，无皮下淤血及气肿，无眼球运动障碍及视力下降。术后鼻腔粘连25例，主要位于中鼻甲和鼻腔外侧壁之间，分离后无复发。术后上颌牙齿酸痛不适，面颊部麻木感2例，均发生于上颌窦根治术后。
3 讨论
术前应常规进行冠状位、轴位CT扫描和内镜检查。鼻窦CT扫描是术前准确诊断、制订手术方案和术后复查的重要依据，由于我院地处农业县，所以本组病例中，普通工人、农民占绝大多数，尤其农民卫生条件和卫生习惯较差，经济落后，缺乏最基本的医疗保障，患者不能及时、有效的早期治疗，发病率相对较高，而且Ⅱ、Ⅲ型所占的比例较大。另外由于患者经济条件的限制，有近半数病例术前未作CT检查，所以在选择术式时，采用非功能性根治手术的比例较大。本组病例全部采用鼻腔表麻及神经阻滞麻醉和浸润麻醉，麻醉范围广，持续时间长，患者痛苦小，术中出血少，术野清晰，有利于对病灶的处理与观察，加强了手术进度。该手术尤其适用于Ⅲ型鼻息肉、鼻窦炎、上颌窦囊肿和鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜下手术时的麻醉。内镜下筛窦手术容易发生严重并发症，一直是广大医师关注的焦点。减少这种并发症发生的重要方法，就是注意解剖标志的识别和保留，Kennedy指 出，功能性鼻窦手术的实质就是筛窦手术，发生严重并发症的危险性较大，因此在筛窦切除术中，应注意保留中鼻甲，在中鼻甲和眶纸板之间进行操作比较安全，术中宜用探针反复测量深度，确定中鼻甲基板，这样在手术时标志清楚，能掌握手术深度，也能较广泛地清除病变，避免并发症，减少息肉复发。本组术中1例眶纸板损伤，系发生于我科开展鼻内窥镜手术初期，术者对局部解剖结构不够熟悉，缺乏手术经验所致，应引为教训。鼻内镜鼻窦手术也有其不足之处，在无成像系统条件下，为单眼单手操作，立体感较差，手术深度不易掌握，特别在出血较多时术野遮挡，手术难度较大。如将内窥镜和额镜交替进行操作，可使手术进行更彻底，更安全，初学者更易掌握。本文资料表明，工人、农民中以鼻息肉、鼻窦炎Ⅲ型病变较多，因此根治性手术还不能偏废。尽管大多数内窥镜手术可解决上颌窦通气引流问题，不必再行上颌窦根治，但对中期鼻腔内翻性乳头状瘤侵入性上颌窦，严重的霉菌性、干酪性上颌窦炎、上颌窦多发息肉合并筛窦病变，以及小的颌窦血管瘤等，单用内窥镜或上颌窦根治术均难以达到彻底清除病变的目的;或虽能清除病变，但因操作难而需大大延长手术时间。配合上颌窦根治术，不但可方便地观察和处理窦内病变，且经上颌窦在内窥镜下扩大自然孔快捷而可靠。
对于功能性内窥镜鼻窦手术病例，一般手术后鼻腔只填塞浸有抗生素和地塞米松的明胶海棉，2～3d后取出，1周内每日清洗鼻腔，滴1%呋麻液。非功能性的根治术病例，多数于鼻腔内填塞明胶海绵及凡士林纱布条，术后第2天抽出纱布条，1周内每日换药、清洗，术后第6天行上颌窦腔导管冲洗。出院后定期随访。术后3个月内，应1～2周随访1次，3个月以后每月随访1次，定期随访1年以上。对有变应性因素者应全身及局部应用抗组胺药物或类固醇，以消除鼻腔、鼻窦粘膜的水肿及过度增生。手术疗效与术后术腔的清理有很大关系，尤其是术后1个月内，要在鼻窦内窥镜下清除所有的粘连及过度增生的肉芽组织、囊泡等，保持术腔清洁，防止已经建立的引流重新阻塞。
作者单位:152053黑龙江省绥化市第一医院
黑龙江省绥化市第二医院
黑龙江省绥化市妇幼保健院
（收稿日期:2004-07-31）
（编辑含 秋）