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高血压是老年人的常见病，65岁以上高血压的发病率约为35%，大多文献主要涉及其对心、脑、肾、血管等脏器的影响或作为危险因素及预防和治疗进行探讨 ［1］ ，而老年人高血压所致顽固性鼻出血（高血压鼻衄）并应用导管技术治疗，少见文献报告。自1995年5月～2003年12月对26例老年人高血压所致顽固性鼻出血者行经导管技术选择性动脉栓塞治疗，获得较为满意的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 老年人高血压鼻衄性鼻出血26例，男23例，女3例。年龄63～76岁，平均68.49岁。病史最长26年，最短3.6年。血压:收缩压166～220mmHg，舒张压97～130mmHg。26例均有2次以上出血，其中1例5年中达9次出血之多。大多发生在情绪波动时，以性情易激动者多见。26例中，双侧鼻出血者16例，单侧者10例，均经后鼻孔填塞及内科止血治疗无效，而行动脉栓塞治疗术。
1.2 操作方法 采用Seldings法，经皮穿刺股动脉入路，将4～5F猎人头导管送入主动脉弓，或选择颈外动脉主干，行DSA造影，观察颈外动脉走行，颌内动脉、面动脉分支有无增粗、增多，造影剂有无外溢、程度及显影范围。此外，观察与颈内动脉、椎动脉有无交通支。确定拟栓塞动脉，将导管超选择送入，导管头端尽可能接近出血处。然后取大小约1.5mm×1.5mm浸泡于1ml庆大霉素液体中的明胶海绵颗粒，混于造影剂中，在X线电视监测下，缓慢注入，直至血流变慢、中断或动脉主干呈截断状，中止栓塞治疗。拨出后鼻孔填塞物，观察有无再出血，并于5min后再造影观察栓塞效果，满意结束治疗或再行对侧治疗。
26例老年人高血压性顽固性鼻出血者，行双侧DSA血管造影18例，单侧8例（其中右侧4例，左侧4例），共44条血管。血管造影表现为:17例颌内动脉、面动脉主干增粗、迂曲、边缘僵直，分支末梢血管增多、迂曲、紊乱、部分呈网状、染色时间延长，其中双侧者9例，右侧者5例，左侧者3例;8例无明显出血灶，1例为右侧颌内动脉瘤。26例均行颌内动脉、面动脉末梢血管栓塞，共栓塞27条血管。栓塞结束拔出后鼻孔填塞物，无再出血，于5min后再造影，见末梢血管中断，达到止血目的。经门诊随访6～67个月，无复发。本组26例中，3例术后出现头痛、面部感觉减退、张口困难、上唇麻木，经对症治疗，1周内症状消退。1例73岁男性患者在治疗结束时，导管头端已退至主动脉弓，患者突然出现左侧口角歪斜、面部麻木，考虑右侧颈内动脉栓塞，即刻行颈内动脉造影，见大脑中动脉阻塞，给予尿激酶40万U灌注，症状获得缓解，经1个月对症治疗，基本康复出院。
2 讨论
高血压作为一种危险或影响因素时，大多文献主要对心、脑、肾、血管等脏器的影响论述和防治，而顽固性鼻出血为高血压的并发症则论及较少 ［1，2］。本组26例顽固性鼻出血中，高血压病史最长达16年，最短亦在2年以上，26例均有2次以上鼻出血，其中1例在5年中出血达9次，1例已形成动脉瘤。血管造影主要表现为:颌内动脉和/或面动脉增粗、迂曲、僵直，末梢血管紊乱、网状。在我们一组41例顽固性鼻出血栓塞治疗中，26例病因为高血压，约占63.41%。本组26例的临床特点:（1）高血压病史2年以上;（2）收缩压166mmHg以上，舒张压97mmHg以上;（3）高龄患者;（4）性情较急躁者。究其原因，我们考虑有以下理由:（1）高龄患者，脏器的正常退行性变，如血管壁弹性降低、肌层增厚、内膜增生、粥样硬化。（2）在血管退行性变的基础上，高血压则进一步加重血管弹性减弱、脆性增高，个别由于反复出血可形成动脉瘤，更易出血。（3）性情急躁者，在情绪波动时，瞬间血压升高，增加对血管壁的压力。上述因素可能导致高血压患者的鼻出血，并反复出血，即所谓的高血压鼻衄。
顽固性鼻出血经导管动脉栓塞治疗自Sokoloff等1974年首次报道获得成功以来，陆续见诸文献，其成功率达91%～100% ［3］ 。本组26例，27条血管栓塞均获得成功。但其中1例发生严重并发症，致右大脑中动脉梗塞，虽经治疗基本康复出院，但不失为经验教训。我们在治疗过程中体会，应注意以下几点:（1）主动脉迂曲、扩张、粥样硬化，致主动脉弓发出的头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口的解剖位置异常，导管较难进入目的血管中。为减少盲目探查和无目的血管开口，并降低粥样斑脱落的高风险性，可先行升主动脉造影，了解血管解剖情况。（2）宜用导丝引导导管进入目的血管，因导管头端较硬，与血管壁接触易碰落粥样斑块，而导丝头端有一柔软长头，对血管壁损伤较小，这样既利于引导导管进入目的血管，又可加强导管的支撑力。（3）导管进入颈外动脉后，必须行血管造影，了解颈外动脉的分支、出血动脉，明确出血灶后，将导管头端尽可能接近出血灶。（4）积极使用路径图“Radmap”，为DSA的特殊功能，其标明了目的血管的走行，引导操作者较顺利地完成超选择性插管。（5）栓塞剂，虽材料众 多，但我们体会明胶海绵颗粒较为合适，因其取材方便，便于制作，价格低廉，且具有良好的遇水膨胀性，起到机械阻塞作用。（6）高龄、高血压患者的超选择操作，动作轻缓、技术娴熟，尽量减少操作时间。本组老年人高血压的顽固性鼻出血的动脉栓塞治疗26例，止血成功率高，患者痛苦少，手术时间短，虽技术要求相对高，难度较大，但不失为一种值得推广的技术。
参考文献
1 陈明哲.心脏病学（上册）.北京:北京医科大学出版社，1999，772-850.
2 李国佳.鼻衄（220例住院临床分析）.中华耳鼻咽喉科杂志，1982，17:126.
3 Vitek K.Idiopathic intratable epistaxis:endovascular therapy.Radiology，1991，181:131-116.
作者单位:313000浙江省湖州市解放军第98医院放射科
（收稿日期:2004-07-31）
（编辑莫 茗）