点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨鼻内镜下鼻腔鼻窦良性肿瘤手术适应证的范围及疗效。方法 对经鼻内镜手术治疗的38例鼻腔鼻窦良性肿瘤进行回顾性分析研究。结果 15例血管瘤，3例骨瘤，术后复查2～4年均无复发。20例内翻性乳头状瘤中16例一次手术完全切除，2年无复发;4例术后1年内复发，其中2例经柯-陆式入路结合鼻内镜手术切除治愈，另2例在鼻内镜下再次手术切除，术后创面用射频处理后治愈，1年内未复发。结论 鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦良性肿瘤，颜面无切口，视野清晰，损伤小，术后复查方便;对复发病例再次手术后创面用射频治疗后可防术后复发;对较大肿瘤侵及上颌窦的病例选用柯-陆式入路结合鼻内镜手术效果好。
关键词 鼻窦肿瘤 鼻内镜 手术 射频治疗
Observation of therapeutic effect on intranasal endoscopic resection of sinonasal benign tumors
Song Wenguang，Liao Tao，Cao Lei，et al.
Department of Otolaryngology，Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou510282.
【Abstract】 Objective To explore the effectiveness and indication of intranasal endoscopic resection of sinonasal benign tumors.Methods A retrospective study was performed on38patients with sinonasal benign tumors following the intranasal endoscopic surgery.Results 15cases of hemangioma and3cases of osteoma were without any evidence of reˉcurrence during2～4years of follow-up.Among20cases of inverting papilloma，16of which achieved complete resecˉtion at the first attempt and without any recurrent sign following the2years of following-up.There were4of cases to reˉcurrence within1year after the operation，2of which were cured by intranasal endoscopic resection with Caldwell-Luc operation，and other2of which were also cured by again the intranasal endoscopic resection accompanying with the shoot-frequency therapy and without any recurrent sign following1year of following-up.Conclusion The intranasal endoˉscopic surgery therapy of sinonasal benign tumors possesses some excellences including no scar on face，excellent visualˉization，less operative invasiveness，and convenient callback after the operation.It’s effective for preventing recurrent to perform the shoot-frequency therapy on the wound surface of the recrudesced case.The intranasal endoscopic resection with Caldwell-Luc operation is adapt to the large tumor of invading superior jaw sinus.
Key words sinonasal tumors intranasal endoscopic surgery shoot-frequency therapy
鼻腔及鼻窦良性肿瘤在临床上并不少见。在鼻内镜问世以前，除局限于鼻腔内的小肿瘤采用鼻内手术切除外，多采用鼻侧切开，柯-陆式或鼻正中揭翻径路手术。自鼻内镜外科技术问世后，已陆续有经鼻内镜切除鼻腔及鼻窦良性肿瘤取得良好效果的报道 ［1～3］ 。笔者于1998年9月～2003年6月，经鼻内镜手术切除鼻腔及鼻窦良性肿瘤38例，术中及术后配合射频烧灼术以巩固疗效，预防复发，取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年9月～2003年6月收治入院患者38例，男26例，女12例，年龄17～68岁。其中内翻性乳头状瘤20例，按Krous的4级分级方法 ［4］ ，将其分为:Ⅰ级（病变只限于鼻腔）5例，Ⅱ级（病变限于筛窦、上颌窦内侧上部）11例，Ⅲ级（病变涉及上颌窦外侧或下部或侵入额窦或蝶窦）4例，均为单侧，均有不同程度鼻塞，流脓涕或血涕，嗅觉下降，部分患者有头痛，病史6个月～10年。其中4例为复发病例。20例病例中未见Ⅳ级（病变侵犯鼻窦或鼻窦外结构）病例。鼻腔鼻窦血管瘤15例，其中毛细血管瘤11例，海绵状血管瘤3例，静脉血管瘤1例，主要表现为反复鼻出血，不同程度鼻塞，部位主要在鼻腔外侧壁或中、下鼻甲、鼻中隔等处，直径约为1～3cm。筛窦骨瘤3例，分别位于额隐窝、中筛纸样板及中甲基板，均为右侧，患者主要表现为头痛，肿瘤直径约为2～3cm。所有病例均在术前行常规鼻窦CT扫描，确定肿瘤范围和大致性质，除血管瘤和骨瘤外，怀疑为乳头状瘤或其它肿瘤的病例术前行病理检查。
1.2 方法 采用直径4mm鼻内镜在显示器下手术，其中5例为全麻，其余均在局麻下进行。所有的乳头状瘤病例在切割吸引器的配合下，切除全部肉眼所见肿瘤外，术中酌情将中下鼻甲及钩突、筛泡切除，将肿瘤所涉及部位基底部黏膜边缘切除0.5～1cm。术腔达到骨骼化。若鼻中隔累及应切除病变中隔黏膜。对2例复发乳头状瘤病变累及上额窦、范围较广者，结合了柯-陆式手术，清除了上颌窦内病变黏膜;而另2例复发乳头状瘤病变范围较小者则仅行鼻内镜下再次切除术。对于术后换药时发现有可疑黏膜病变的病例，则在局部用射频点灼治疗。15例血管瘤病例均一次性鼻内镜下完整切除，对术后换药时发现创面有复发可疑的病例，亦采用射频点灼治疗。3例筛窦骨瘤病例均在鼻内镜下将骨瘤切除。术中先将骨瘤周边解剖清楚，确定骨瘤基底后，用剥离子将骨瘤从其基底面剥离取出。对1例骨瘤基底位于纸样板的病例，则将骨瘤连同局部纸样板一并取出。对另1例骨瘤较大，取出有困难的病例，则先用电钻将骨瘤磨小后取出。
2 结果
一次性在鼻内镜下切除的15例血管瘤和3例骨瘤患者，术中出血约50～300ml，术后随访观察2～4年无复发。患者头痛、鼻塞、鼻出血等症状均消失。20例内翻性乳头状瘤病例，术后1年内复发4例，其中2例经柯-陆式入路结合鼻内镜再次手术切除治愈，另2例亦在鼻内镜下再次手术切除，术后创面用射频处理后治愈，1年内未复发。所有病例均未发现恶变，术中失血约50～500ml。
3 讨论
鼻腔鼻窦良性肿瘤临床多见，其中以血管瘤和乳头状瘤尤为多见。由于血管瘤和乳头状瘤术中出血多、容易复发，特别是乳头状瘤具有恶变倾向，故在鼻内镜问世前，鼻腔鼻窦良性肿瘤手术多采用鼻外径路，强调术中充分暴露视野及方便操作，以利切除彻底。如鼻侧切开术、柯-陆式手术、鼻正中掀翻入路手术等，都属于传统的鼻外径路手术。实践证明，鼻外径路的最大不足是颜面部有切口，患者损伤大。鼻内镜手术的问世则恰好弥补了鼻外径路手术 的不足，主要优势表现为:术中有充分的照明，显示器下操作视野清晰、损伤小，可以避免鼻外径路手术给患者造成的心理恐惧和面部瘢痕遗憾;术后恢复快，复查换药方便，并可在鼻内镜下结合激光、射频、电灼等手段处理创面以及时消除复发倾向。本研究中，血管瘤和骨瘤的治愈率可以达到100%（18/18），乳头状瘤20例中有4例复发，复发率为20%（4/20）。一方面提示鼻内镜手术与传统鼻外径路手术在治疗鼻腔鼻窦良性肿瘤方面疗效相近，鼻内镜有明显微创优势，另一方面又显示鼻内镜手术还并不能完全代替鼻外径路手术。笔者的经验体会如下。
3.1 手术适应证的选择 鼻腔鼻窦肿瘤生长缓慢，多呈良性扩张性生长，对周围组织及器官长期压迫会产生一系列临床症状。症状的轻重主要与肿瘤的大小及部位有关。如:有一右筛窦血管瘤致右眼球突出病例，因血管瘤侵及右筛窦及蝶窦，破坏了右眶纸样板，压迫内直肌，侵入球后区致右眼突出，尽管在术前考虑手术方案时已做好鼻侧切开的准备，但因瘤体本身用鼻内镜结合切割吸引器即可，因此仅行鼻内镜手术也达到了顺利切除血管瘤的目的。而另一体积巨大、占据右上额窦及筛窦的骨瘤患者，因在鼻内镜下手术困难，不能彻底切除肿瘤而行鼻侧切开术，也得到了彻底治愈。就本组病例的38例患者而言，除1例体积较大的血管瘤外，其余血管瘤病例及3例骨瘤体积均<3cm×3cm×2cm，故仅采用鼻内镜手术治疗即取得良好效果;乳头状瘤20例中，有2例范围较广，单纯鼻内镜手术后1年内复发，而再次行柯-陆式手术结合鼻内镜手术后获得治愈。因此，鼻内镜手术适应证取决于肿瘤的种类和大小。对于乳头状瘤未侵犯上额窦内且在内镜可视范围内的病例，即Krouse分级方法［4］ Ⅰ、Ⅱ级的病例，均可在鼻内镜下进行手术;若肿瘤范围较广且侵及上额窦内或侵及鼻外，即Krouse分级方法Ⅲ级或Ⅳ级的病例，则最好结合鼻外径路手术进行治疗;血管瘤一般都可在内镜下配合切割吸引器进行手术，而过大的血管瘤因术中可能出血多，则可考虑行鼻外径路结合鼻内镜手术治疗;骨瘤如体积<3cm×3cm×2cm、在鼻内镜可视及范围内，均可行鼻内镜下手术切除，否则则应考虑鼻外径路。总之，具体情况应灵活对待，不能过分强调某一方面而否定另一方面。
3.2 麻醉的选择 对有出血倾向或可能手术时间过长、危险性大的病例，或极端恐惧手术的患者应选择全麻;而对手术时间短、出血不多的病例，局麻即可。本组病例有5例全麻，大都采用局麻，手术效果良好。
3.3 术前检查 术前除常规全身检查、鼻窦CT和鼻腔检查外，鼻内镜检查必不可少。虽然CT在了解病变范围及其与毗邻的关系、有无解剖异常等有重要意义，但无法代替鼻内镜检查。鼻内镜检查能直接发现一些CT所发现不了的问题（如:良恶性肿瘤的大致区别等），特别是术前需做病理检查的病例，在肿瘤的颜色、表面光滑度、软硬度、与周围组织是否有粘连方面都比CT检查更直观可靠。曾有1例鼻窦炎患者，做完鼻窦CT检查后其本人不愿再做鼻内镜检查，结果术中发现右鼻咽顶黏膜粗糙、触之易出血，手术结束时，术者在鼻内镜下局部取其一块黏膜组织病检，病理报告为低分化鳞癌，而该患术前CT检查并未发现鼻咽部黏膜异常，充分说明了术前鼻内镜检查的重要性和必要性。
3.4 术后处理 术后在鼻内镜下规范性换药、检查、随访都十分重要，一般在术后第1、2、3、4、6、8、10、12、16、20周检查，20周后根据病情可3个月随访1次，一般随访1年以上。此外，在术后处理阶 段，如发现术腔创面有复发可疑或残存瘤体，则一般用射频做点灼局部治疗，效果良好，可防止复发。本研究中曾有2例乳头状瘤术后局部复发病例，用射频治疗后得以痊愈。射频是利用低频电磁波（频率100～300kHz，波长0.3km）对人体组织的致热作用原理，通过射频电磁波作用于组织细胞、产生强烈的分子运动，形成内生热效应，温度达60℃～80℃，使组织蛋白凝固、血栓形成、血管闭塞，从而使组织萎缩或坏死脱落，对人体无副作用，效果安全可靠。故而，对于术腔创面有复发可疑或残存瘤体的病例采用射频进行点灼局部治疗，是十分必要的，本研究结果也充分说明了这一点。
参考文献
1 宋文光，李永贺，龙孝斌，等.鼻内镜下手术治疗鼻窦良性肿瘤.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（增刊）:10-11.
2 谢民强，许庚，李源.经鼻内镜切除鼻窦良性肿瘤疗效的比较.中华医学杂志，2002，82（17）:1165-1167.
3 于德林，马有祥，邢志敏.内镜鼻内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（3）:169-171.
4 Krouse JH.Development of staging system for inverted papilloma.Laryˉgoscope，2000，110（6）:965-968.
（编辑文 川）
作者单位:510220广东省广州市红十字会医院