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【摘要】 目的 探讨糖尿病对耳鼻咽喉—头颈外科患者手术后并发症的影响以及糖尿病患者的围手术期治疗。方法 对51例接受耳鼻咽喉及头颈部不同类型手术的糖尿病患者，观察其围手术期并发症，并于术前3天改为三餐前0.5h皮下注射速效胰岛素治疗，根据血糖的测定结果，开始剂量约为4～8U;对术后禁食需要补液的患者，按葡萄糖3～4g/胰岛素1U的比例给药，并每日监测血糖指标;术后进流质或半流质饮食的患者，于三餐前皮下注射胰岛素，按血糖测定情况给药，直至围手术期结束。患者术前及术后需用有效的抗生素预防感染，并注意纠正全身各系统的功能紊乱。结果 12例患者出现术后并发症（23.5%）。其中术后伤口局部感染4例（7.8%），伤口延期愈合6例（11.8%），2例（3.9%）行全副鼻窦开放术的患者，在取出鼻腔填塞物后出现鼻腔出血，经再次填塞后出血止。未发生肺部感染及术后败血症，亦未发生酮症酸中毒及心肺功能不全。所有患者均达到预期的手术目的。结论 耳鼻咽喉—头颈外科糖尿病患者在围手术期期间应用胰岛素治疗，安全有效，只要能够合理用药、注意补充营养及维生素、严格局部换药、及时纠正全身各系统的功能紊乱，就能避免手术中的危险性并减少术后并发症的发生。
关键词 围手术期 手术 并发症 糖尿病 胰岛素
Perioperative management of otolaryngology-head and neck surgery patients with diabetes mellitus
Liu Xinyi，Liu Yan，Zhang Endong，et al.
Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery，Weihai Second Municipal Hospital，Weihai，264200.
【Abstract】 Objective To explore the influence of diabetes on otolaryngology—head and neck surgical operation complications and perioperative management.Methods 51patients with diabetes accepting various otorlaryngology-head and neck-surgical operation were adopted，regardless of previous treatments.Three days before operati on they all accepted regular insulin injecti on subcutaneously half an hour before three meals.The first dosage was roughly4～8U，then adjusted according to blood sugar levels.For the fasting patients who demanded fluid replacement post-operationalˉly，we infused solution in proportion to1U insulin/3～4g glucose and monitored everyday blood sugar in the meantime.The post-operational patient on liquid or semiliquid diet injected insulin subcutaneously before three meals，applied inˉsulin according to blood sugar level until end of perioperative period.Pre and post-operational patients need effective anˉtibiotics to prevent infections，and rectifying systemic dysfuction.Results 12cases（23.5%）appeared complications post-operationally.Among them the infection of wounds was4cases（7.8%），the delayed healing of wound was6cases（11.8%），epistaxis after taking out the the nasal cavity stuffing was two cases（3.9%），stopped by repacking.No lung infection or septicemia occurred post-operationally，neither did ketosis or heart—lung dysfunction.All anticipated purˉposes of surgical operation were achieved.Conclusion Reasonable application of insulin as well as complement of nourˉishment and vitamins during perioperative period are safe and effective to otolaryngology-head and neck surgery patients with diabetes.Rectifying systemic dysfunction and local strict dressing change are also of vital importance.The operational risk and the post-operational complications should be decreased.
Key words perioperative complication diabetes mellitus insulin
糖尿病患者除糖代谢发生紊乱外，多伴有高脂、低蛋白血症及维生素缺乏等，易引起心、脑、肺、肾及微血管等重要脏器病变，增加了手术中的危险性及术后并发症的发生。总结1997年4月～2003年4月在我院接受耳鼻咽喉及头颈部手术的糖尿病患者51例的资料，旨在探讨糖尿病对本科手术并发症的影响和围手术期的处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年4月～2003年4月共施行耳鼻咽喉及头颈部手术的糖尿病患者51例，男29例，女22例;年龄31～72岁，平均56岁;32～45岁7例，46～65岁28例，66～72岁16例。胰岛素依赖性（1型）糖尿病2例，非胰岛素依赖性（2型）糖尿病49例。
1.2 糖尿病诊断标准 既往有糖尿病病史，现正遵内科医嘱口服降糖药或应用胰岛素或饮食控制者;既往无糖尿病病史，但在排除发热、应用糖皮质激素、静脉输液等因素后，2次空腹血糖均>7.0mmol/L和餐后2h血糖>11.1mmol/L者（WHO和IDF1999年标准）。
1.3 手术种类 鼻腔及鼻窦内镜手术14例，乳突根治术+鼓室成型术10例，悬雍垂腭咽成形术8例，甲状腺大部切除或全切除术6例，全喉或部分喉切除术4例（包括颈淋巴结廓清术2例），颌下腺切除术3例，腮腺肿瘤切除术3例，内淋巴囊减压术1例，口底癌根治及下颌骨部分切除术1例，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术1例。
1.4 处理方法 所有患者既往无论采取何种治疗方式，均于术前3～4天改为三餐前1/2h皮下注射速效胰岛素，开始剂量约为4～8U，或按8U、6U、8U、6U分别于三餐前1/2h及晚10点给药，使胰岛素每日总剂量至少达到24～30U，但应根据血糖的测定结果而定，术前血糖一般维持在<7.0mmol/L。术前患有全身性疾病者，分别给予相应的对症治疗。术前3天应用适量的抗生素，术前有感染者先控制感染，然后考虑手术。
手术后需要禁食的患者，术后补液按葡萄糖3～4g/胰岛素1U的比例，并每日监测血糖、尿糖、尿酮体等生化指标。及时调整糖和胰岛素的比例，使血糖维持在术前水平。术后进流质或半流质饮食的患者，于三餐前皮下注射胰岛素，其用量参照术前用药，但需要每日测定血糖量，至围手术期结束。术后患者仍需用有效的抗生素预防感染，并补充适量的维生素类药物。
2 结果
所有手术患者均达到预期的手术目的，但有12例（23.5%）患者出现术后并发症。其中术后伤口局部感染4例（7.8%），伤口延期愈合6例（11.8%），经抗感染及局部处理均康复出院。2例（3.9%）行全组副鼻窦开放术的患者，在取出鼻腔填塞物后出现鼻腔出血，经再次填塞后出血止，均为术腔 创面渗血。未发生肺部感染及术后败血症，亦未发生酮症酸中毒及心肺功能不全。
3 讨论
糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，而高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起。糖尿病患者除碳水化合物代谢紊乱外，尚有蛋白质、脂肪代谢的异常，长期可引起多系统损害，导致心脏、肾脏、神经、眼、血管等组织的慢性进行性病变。有临床研究表明 ［2］ :糖耐量异常及2型糖尿病患者冠心病的发病率是普通人群的2～4倍，大约为6%～10%;糖尿病除可引起大血管的动脉粥样硬化，同时亦可引起微循环的障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜的增厚，且主要表现在视网膜、肾脏、神经和心肌组织等。所以，患耳鼻咽喉及头颈外科疾病的糖尿病患者，在入院前往往合并有全身各系统的功能损害。糖尿病患者当病情严重或应激时，可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷等 ［2］ ，增加了手术的危险性和术后并发症的发生。因此，不论哪种类型的糖尿病，也不论原用哪一类的药物治疗，都必须先控制血糖，严格的血糖控制能显著减少糖尿病患者的微血管病变，这样可减少手术中的危险性及围手术期并发症的发生。
近几年的临床研究表明 ［3］ ，早期应用胰岛素治疗糖尿病尤其是2型糖尿病，可以延长内源性胰岛素的分泌，更好地控制血糖，进一步说明了术前应用胰岛素的重要性。我们在围手术期的处理原则是:在满足机体基础代谢需要和手术应激状态下的能量消耗的前提下，供给足量的葡萄糖并使用胰岛素治疗，以渡过应激急性期。如需施行择期手术，尤其在全身麻醉下施行手术者，至少应在术前3天即开始使用或改用胰岛素。如需静滴葡萄糖，可每2～4g葡萄糖加普通胰岛素1U，并参照血糖测定结果，调整胰岛素用量。正常人每天分泌30～40U胰岛素，在胰岛素的替代治疗中，强调胰岛素用量先采用较小的剂量，所以，胰岛素治疗时可从24～30U/d开始，但无论对1型糖尿病还是2型糖尿病患者，胰岛素治疗都必须个体化。我们认为血糖应控制在6.1～10.0mmol/L之间，才是安全的。对于手术时间短、创伤小的手术，术中可不用糖。手术后的当日直至围手术期结束，主张静脉或皮下注射胰岛素，其用量参照术前，将血糖控制在7.0mmol/L水平，最高不超过10.0mmol/L。术后禁食的患者每日的输糖量应保持在150～250g之间，胰岛素和糖的比例按1∶3或1∶4计算，不能因为有糖尿病而惧怕用糖，否则因供给热量不足，易出现严重的酮症酸中毒。术后的恢复期可再调整治疗方案。术前、术中和术后注意保持水、电解质和酸碱平衡，并防止发生低血糖。糖尿病患者术后多数的并发症与感染有关，糖尿病与感染可相互影响，而且其感染常是全身性的，难以控制 ［4～6］ ，其发生的原因为:（1）糖尿病患者多见于中老年人，其自身的抵抗力较正常人差，容易受到病原微生物的侵蚀;（2）糖尿病机体对入侵微生物的反应受到抑制，细胞免疫和体液免疫能力下降，所以容易发生感染;（3）微血管病变使局部组织血液循环较差，组织愈合能力下降，更容易继发感染。本组病例有4例（7.8%）发生术后伤口局部感染，全部为50岁以上的中老年人，究其原因，与机体免疫力下降及局部血液循环较差有关，经合理用药和及时的局部处理未发生全身感染。所以，手术前及术后应用足量的高效的广谱抗生素非常必要，但应强调控制血糖，因为只有血糖得到控制，抗生素才能发挥作用。一旦出现感染应严格术腔换药，并保持术腔的充分引流，必要时行细菌培养和药敏试验，以指导临床用药。术中少用或不用电刀、术后不用镇痛泵可减少术后感染的发生。
糖尿病患者多伴有高血脂、低蛋白血症和维生素缺乏等，再加上其分解代谢亢进、微血管的病变使 局部组织血液循环较差、纤维母细胞的分化能力降低、肉芽生成减少等 ［1，7］ ，这些均可使刀口延迟愈合及手术创面容易出血。本组病例有6例（11.8%）患者伤口延期愈合，有2例（3.9%）行全组副鼻窦开放术的患者，在取出鼻腔填塞物后出现鼻腔创面渗血。所以，应引起临床医生的高度重视，在围手术期内要能够合理用药、严格控制血糖、注意补充营养及维生素、加强局部换药、及时纠正全身各系统的功能紊乱，才能避免手术中的危险性及术后并发症的发生。
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（编辑文 川）
作者单位:264200山东威海威海市立第二医院耳鼻咽喉—头颈外科