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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的定义为:每晚7h的睡眠中，每次发作呼吸暂停>10s，反复发作>30次或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，即平均每小时的睡眠呼吸暂停伴低通气次数）超过5次。1993年美国麻醉医师协会（ASA）对困难气管内插管的定义为:一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经3次尝试仍不能完成。
OSAS患者通常由耳鼻喉科医师在全麻下行手术治疗，此类患者全麻后易发生困难插管，这已经达成共识。Mohammad等人研究了36例OSAS患者，困难插管的发生率为21.9%，明显高于非OSAS对照组 ［1］ 。但是目前尚未见系统地论述OSAS与困难插管关系的文献，本文拟就此方面做一系统阐述。
1 临床指标
1.1 体重 60%～90%的OSAS患者合并肥胖 ［2］ ，OSAS患者有明显增高的体重指数（BMI）。BMI=体重/身高 2 ，正常值男性为22kg/m 2 ，女性为20kg/m 2 ，25～29kg/m 2 为超重，>30kg/m 2 为肥胖。目前已确定肥胖是OSAS最重要的致病因素之一，60%～90%的OSAS患者BMI>29kg/m 2 。而肥胖也与困难插管有相当的关联［3］ ，是预测困难插管的重要指标。
1.2 颈围及颈部活动度 颈围是与OSAS最相关的因素 ［4］ ，几乎所有的学者都认为OSAS患者颈围平均值大于非OSAS的正常对照组（>40～42cm）。多数学者的研究表明:AHI（呼吸暂停指数）和颈围之间有统计学显著相关性 ［5］ 。而颈围的增大也易导致困难插管 ［6］ 。OSAS患者有短而粗的头颈，可导致（1）寰枕关节活动度下降:寰枕关节活动度正常为35°以上，3级伸展度（10°～12°）插管困难者估计在20%以上，4级伸展度（<10°）插管困难的可能性为50%～90% ［7］ ;（2）颈部后仰受限:正常颈部后仰度>90°，<80°提示颈部后仰受限，使喉镜暴露声门发生困难。
1.3 舌体大小及Mallampati评分 Mallampati评分反映了舌体占据口腔的相对大小，其评分的高低与插管的难易程度密切相关，是日常判断气道困难最常用的指标。而OSAS患者多因肥胖造成舌体积增大，Mallampati评分3～4级者明显多于非OSAS者。Liistro等人认为高Mallampati评分是OSAS的易患因素 ［8］ ，Tsai等人认为Mallampati评分>2级为OSAS预测的决定性因素之一 ［9］ 。Hiremath等研究发现高Mallampati评分与困难插管和OSAS都有密切关联，可将Mallampati评分用于OSAS的预测 ［10］ 。
1.4 下颌间隙测量 下颌区空间的缩小将导致困难插管 ［11］ ，其测量最常用的指标是甲颏间距 ［12］，但是多数研究认为OSAS患者的甲颏间距与正常人相比差异并无显著性 ［2，9，10］ 。OSAS患者下颌区空间的缩小主要与其常并发小下颌，下颌后缩，导致下颌水平支长度缩短有关，当下颌水平支长度<9cm时，则困难插管的发生率高。刘月华等研究证实OSAS患者下颌长度较小，下颌后缩者占70.5% ［13］ 。Miles等发现下颌水平支长度与OSAS有明确联系，并可被用于精确诊断OSAS ［14］ 。
1.5 喉镜分级 Cormack和Lehane的分级是最常用的。该分级描述了在喉镜暴露下所能见到的喉部视野:1级:能看到声带;2级:仅能看到部分声带;3级:仅能看到会厌;4级:看不到会厌。Mohammad等认为肥胖的OSAS患者经常有喉头周围软组织的过剩，主要是由于脂肪在喉头侧壁中沉淀。理论上更大喉头的组织会造成更高的改良Mallampati，Cormaˉck和Lehane得分 ［1］ 。Hiremath选用之前未明确诊断为OSAS的喉镜分级4级的患者为困难插管组，与喉镜分级1级组对照，以AHI数值来定义OSAS，发现困难插管组的OSAS发病率明显高于对照组，从而证实了困难插管的患者也易患OSAS。他们因此建议由于困难插管暗示了发生OSAS的可能性，故应认识到进一步诊断和治疗的重要性，以防止围手术期及今后可能发生的致死和致残 ［10］ 。
2 影像学指标
2.1 舌骨位置 舌骨下颌平面距是反映舌骨位置的经典指标，许多研究发现，OSAS患者的舌骨下移。Lyberg发现:正常成人舌骨在垂直向位于第3、4颈椎之间，而OSAS患者明显降低，绝大多数在第4～6颈椎水平 ［15］。童茂荣等以第4颈椎为参照点测定了舌骨的上下及前后移位情况，发现OSAS患者舌骨显著偏下偏前。舌骨为舌肌的主要附着结构，舌骨偏下、偏前提示患者舌体下移，充盈于上气道与舌骨之间，这可能为导致上气道阻塞的重要因素 ［16］ 。Chou等人认为由于舌肌与舌骨相连，舌骨下移越严重，则舌体占据下咽腔的空间越大。下咽腔的巨舌造成其后部气道的狭窄和声门上的软组织梗塞，因而造成OSAS和困难插管 ［17］ 。
2.2 下颌骨 最常测定的是SNB角度（前颅底平面-下齿槽座点角，代表下颌基骨对颅部的位置关系）。孟祥军等提出在正常人与OSAS患者颅咽部结构差异中，以OSAS患者SNB角度变小，软腭增长松弛及舌骨位置低最为重要。SNB变小主要由小颌畸形、下颌后移等引起，可致舌结构后移于口咽下后方，导致舌根部气道狭窄 ［18］。童茂荣等研究证实了OSAS患者存在下颌骨缺陷 ［16］ 。他们比较了OSAS患者和健康人的头影测量结果，发现OSAS患者下颌骨长度显著短于对照，（74±5）mm∶（77±6）mm，（P<0.05）;并有明显的下颌后缩（P<0.01）。Hireˉmath等认为OSAS患者下颌升支长度减小，导致软腭与口底间距离下降，使Mallampati评分升高;OSAS患者下颌骨后缩，下颌骨角度增大，减小了张口度并且增加了张口时舌向下向后移位的程度，从而减小了喉镜置入的空间，造成困难插管 ［10］ 。
2.3 舌及软腭 OSAS患者尤其是肥胖者的颌面软组织，如软腭、舌体常明显增大 ［19］ ，从而使气道更趋狭窄。童茂荣等人专门研究了OSAS患者上气道周围软组织，发现其存在下述软组织异常:（1）软腭较长及面积较大;（2）舌总体面积，尤其下部舌面积显著较大;（3）舌与软腭接触面较大 ［20］ 。软腭肥厚过长可导致腭咽阻塞，并直接影响喉镜暴露的视野;舌体增大舌根后坠可导致舌咽阻塞，舌后气道间隙狭窄而造成困难插管。
2.4 咽腔横截面积 亚力坤·亚生等研究发现正常成年男性无打鼾者与男性OSAS患者咽腔各部CT测量横截面积均数比较，除喉咽腔外，鼻咽及口咽腔间差异均有统计学意义。OSAS患者口咽腔的狭窄显得尤为突出，说明OSAS患者主要狭窄部位发生在口咽腔。口咽腔梗阻可能是腭扁桃体肥大、软腭增厚、咽腭弓肥厚、悬雍垂过长和过宽、舌扁桃体增生、舌体肥大等因素所致，造成OSAS患者口咽腔平均横截面积仅为正常成年男性口咽腔平均横截面积 的一半 ［21］ 。陆明等研究表明OSAS患者组上气道各区域矢向径与对照组差异无显著性，鼻咽和舌咽的横向径小于对照组（P<0.01）。这表明咽腔截面积的缩小主要是由横向径缩小所致，而导致这一结果的就是咽侧壁软组织的改变 ［22］ 。咽侧壁软组织堆积所致的困难插管用一般的Mallampati评分等方法无法判断，须引起注意。
3 麻醉处理
3.1 术前评估 在美国，约有80%～95%的OSAS患者术前漏诊;而在英国，93%的女性和82%的男性OSAS患者术前未获诊断 ［23］ ，这导致许多未被诊断的OSAS患者实施了全麻，从而明显增加了麻醉风险。因此术前评估中很重要的一点是对疑有OSAS的患者作出临床初步诊断。诊断依据主要有:肥胖，睡眠时打鼾和（或）呼吸暂停，睡眠觉醒，白天嗜睡疲劳等。此外，OSAS患者常伴有高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病，术前也须引起重视。
3.2 气管内插管 由于OSAS与困难插管有密切联系，故有人建议所有的OSAS患者都应采用清醒插管。但是OSAS患者术前常伴有高血压和心肌缺血，在清醒插管过程中更易发生血流动力学剧烈变化和低氧血症，须十分小心。插管前充分给氧非常重要，必要时可用血管活性药物以控制血压。清醒插管时应以尽可能完善咽喉和气管黏膜的表面麻醉为主，谨慎使用镇静镇痛药。因为镇静药可降低患者对呼吸道的控制，增加上气道塌陷的可能;阿片类药可造成气道阻塞、低通气导致缺氧和CO 2 潴留。Mohammad等认为OSAS严重程度与是否发生困难插管无关 ［1］ 。事实上也并非每个OSAS患者都会发生困难插管，气道评估无困难者是可以在快诱导下进行插管的 ［24］ 。但前提是插管前必须进行充分估计，可根据上文提到的各种临床和放射指标来判断患者是否会发生困难插管。其中Cormack和Lehane喉镜分级是最可靠的方法，插管前局麻下喉镜试暴露发现达到1～2级水平，提示插管无困难，可改为快诱导插管 ［25］ 。快诱导的优点是患者痛苦小，而且降低了缺氧和血压剧烈波动的可能性。
3.3 拔管 OSAS患者拔管后发生气道阻塞的可能性亦增高，若行腭咽成形术等则由于术后组织水肿，气道阻塞情况可能比术前更为严重。拔管后气道阻塞发生率为5%，而且大部分发生在手术室中拔管的患者。OSAS患者术毕拔管条件:患者应完全清醒，神经肌肉功能完全恢复正常，最大呼吸压>4.4kPa和持续抬头>5s、上呼吸道通畅、呼吸、循环等生理功能指标正常 ［24］ 。拔管时应准备好口咽通气道，并做好双人面罩通气准备。可使用气管交换导管拔管，一旦需要可立即重新引导插管。无法拔管者可带管行一段时间的机械通气或考虑做气管切开。
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（编辑海 霞）
作者单位:200011上海市第九人民医院麻醉科