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传染性单核细胞增多症为一种急性或亚急性传染病，目前较少见。2004年9月我科收治1例散发性咽型传染性单核细胞增多症，现将诊治经过报告如下。
1 病历摘要
患者，男，17岁，因“咽痛、高热6天”入院。入院前6天，患者因受凉后出现咽部疼痛，为持续性疼痛，吞咽时加重，严重时进食困难，伴有畏寒高热（自测体温40℃），弛张热热型，夜间为重。伴头晕、头痛及全身关节疼痛，但无活动障碍。无咳嗽咯痰，无呼吸困难，无恶心呕吐，无心慌、心悸，无腹胀、腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛。曾在当地某县医院检查诊断为“急性扁桃体炎”、“白血病?”，给予青霉素等治疗1周效果不佳，病情进一步加重转我院。流行病学调查，病前无类似疾病接触史，周围人群无类似发病史。入院查体:体温38.8℃，脉搏110次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。口咽部黏膜充血、肿胀（++）、悬雍垂、咽腭弓、舌腭弓充血、肿胀，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面白色分泌物，易拭去不出血，拭处部分表面可见糜烂。颌下、颈部、腹股沟可扪及多枚1～2cm大小的肿大淋巴结（双侧下颌角数个肿大淋巴结融合成鹅蛋大小包块，表面皮温略高），质中压痛，周围组织肿胀，腋窝未扪及肿大淋巴结。肝肋下2cm，剑下3cm，质中偏硬，有压痛;脾肋下3cm，质中。神经系统无阳性体征，心电图、胸部X线检查正常，外院查血常规WBC2.4×10 9 /L，幼稚细胞50%。入院初步诊断:（1）急性化脓性扁桃体炎;（2）白血病;（3）咽型传染性单核细胞增多症?因院外青霉素治疗效果差，故入院后给予头孢呋新抗感染及超声雾化、降温、对症、支持治疗，并拟于病情稳定后骨髓细胞学检查明确诊断。入院第2天，复查血常规WBC23.9×10 9 /L，L70%，其中变异淋巴细胞50%，血红蛋白及血小板正常;B超结果显示为颈淋巴结肿大，肝、脾中度肿大;血培养（-），咽拭子培养为牛链球菌（为消化道正常菌群，判断可能为机会感染），诊断为传染性单核细胞增多症（散发性咽型），立即加用干扰素肌注，静脉使用更昔洛韦，抗生素换用青霉素，呼吸道隔离，卧床休息等积极治疗。患者体温逐日下降，咽痛明显减轻，双侧下颌角包块逐渐缩小，1周后体温恢复正常。出院时复查血常规正常，肝功除谷丙转氨酶（110u/L）异常外，余各项正常。继续转移因子胶囊口服，出院2周后复诊血常规、肝功、腹部B超均无异常。
2 讨论
传染性单核细胞增多症，病因尚未明确，近年来多数学者认为Epstein-Barr病毒（简称EB病毒）可能为此病的病原 ［1］ 。临床以不规则发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，特别是出现异常形态的淋巴细胞，血清中嗜异凝集素增加为特征的、一种复杂的全身性疾病，它不仅表现为咽炎，而且心肺、中枢神经系统、泌尿系统、造血系统及肝脾等均可发生病变。此病常呈散发性或小流行性出现。流行性病例多见于儿童，散发性病例则多见于青年人，似好发于男性。一般发病年龄在2～35岁之间，在2岁以前和35岁以后则很少见。发病季节以春秋二季较多，其他季节亦偶有发现。传播途径主要通过飞沫及密切接触，一般认为病毒由鼻咽腔侵入。传染性单核细胞增多症为一种急性或亚急性传染病，目前较少见。一些县医院，尤其是乡、镇医院医生，因对此病常缺乏认识，可能遇到而轻易弃之，也可能从未见过，更谈不上诊治经验。本病例患者年龄17岁，在当地某县医院血常规报告“幼稚细胞50%”（我院复查血常规变异淋巴细胞50%），造成误诊误治。但本病例临床表现十分典型，若能及时联系相关专家会诊，即可避免误诊误治，得到及时明确诊断和有效治疗。在基层医院，医生对此病常缺乏认识，一般以上呼吸道感染处理，咽峡炎明显者常误诊为急性扁桃体炎。故加强对基层医生的培训是减少此病误诊的主要途径，可以使患者尽早得到有效治疗，同时也可以减少抗生素的滥用。
据了解基层医院一般较重视临床医师队伍建设，而不重视医技科室的建设，检验、影像等科室医师或技师一般都未经院校正规培训，所以才有检验师误将变异淋巴细胞认为是幼稚细胞，导致临床误诊误治。所以加强基层医院医技科室医生队伍建设亦很重要。
关于本病的诊断与鉴别诊断问题:只要具备下述3项中的2项，其中血象条件必须符合，即可诊断本病。（1）周围血片中异常淋巴细胞达到白细胞总数的10%或以上，或绝对值达到1000/cm 3 或以上;（2）血清嗜异性凝集试验效价达到1∶64或以上;（3）患者在流行期内发病，并有明显的症状和体征，如发热、咽炎、淋巴结肿大、头痛、肝脾肿大、皮疹等。但应与以下疾病鉴别:（1）多数因咽炎较重，首诊于耳鼻咽喉科，因此，凡遇颈淋巴结肿大、肝脾肿大，伴有明显衰弱的咽峡炎病例，应想到此病可能。传染性单核细胞增多症有颈后淋巴结肿大为其鉴别点。（2）扁桃体有假膜形成者，应与溃疡膜性咽峡炎鉴别。后者为螺旋体和梭状杆菌混合感染，多为单侧性，其假膜为灰白色或灰黄色的坏死组织，容易擦除，除去后则可见完整的上皮，不易出血。但传染性单核细胞增多症的咽部病变多为双侧性，扁桃体明显肿大，并有咽部疼痛和吞咽困难。颈淋巴结肿胀常较咽部症状出现为早，这足以说明颈淋巴结肿胀，并非由咽峡炎所引起，同时结合全身性淋巴结肿大、 肝脾肿大，以及其他全身症状不难区别。（3）呈假膜性咽峡炎型者，应与白喉鉴别，二者全身衰弱情况相似，白喉假膜粘连较紧，不易剥离，强行剥离易出血，但正确诊断必须结合全身体征、病原学、血液学和血清学检查。（4）传染性单核细胞增多症呈热病型者，起病时头痛，全身不适，咽部症状轻。起病3～7天后，出现斑状或丘状皮疹，应与伤寒鉴别。肝炎型者常与病毒性肝炎很难区别，应注意内科的检查。肺炎型者亦应与其他肺病鉴别。
本病预后甚佳。治疗一般采用抗病毒药、抗生素、皮质激素及对症治疗。病程2～3周好转，超过2个月始恢复者，约占1/3。各种症状逐渐消退，但淋巴结及肝脾肿大可拖延数周至数月之久。患者全身衰弱，有时经2～3个月才恢复。血象恢复正常也很迟缓，异常淋巴细胞在血内存在时间颇长。愈后可获得稳定免疫性，很少再发。
参考文献
1 萧轼之.耳鼻咽喉科全书·咽科学.上海:上海科学技术出版社，1978，142.
（编辑商志伟）
作者单位:614100四川夹江解放军第42中心医院五官科