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【摘要】 目的 讨论鼻内镜手术治疗鼻窦真菌病的疗效。 方法 对27例鼻窦真菌病患者施行鼻内镜手术，术后不用抗真菌药。 结果 全部患者均获治愈，随访6个月～3年未见复发。 结论 在本病的治疗中，应用鼻内镜手术可减轻对患者的侵袭性操作，并缩短诊疗时间，避免或减少复发。鼻内镜手术是诊断、治疗鼻窦真菌病较为理想的方法。
关键词 鼻内镜手术 鼻窦 真菌病
Treatment of the paranasal sinuses mycosis with endoscopic sinus surgery
Yu Qiuhong，Li Jiandong，Wang Zongfeng，et al.
Department of Otorhinolarynology，Dongying People's Hospital，Shandong257091.
【Abstract】 Objective To study the effect of endoscopic sinus surgery on the paranasal sinuses mycosis.Meth-ods 27cases of paranasal sinuses mycosis were treated with endoscopic sinus surgery.Results In the follow up of6～36months，all cases were cured and no one has a recurrence.Conclusion Endoscopic sinus surgery can decrease the damage of the operation and shorten the time of diagnosis and treatment，and can reduce the recurrence of this disease.Endoscopic sinus surgery is an ideal way of the treatment of mycosis of the nasal cavity and paranasal sinus.
Key words endoscopic sinus surgery paranasal sinuses mycosis
近年来，随着抗生素和激素在鼻窦炎治疗中的长期应用以及诊断技术的不断提高，鼻窦真菌病在临床上有逐年增多的趋势。据报道，上颌窦真菌病已占上颌窦感染性疾病的15.8%。对于鼻窦真菌病传统的治疗方法是采用Caldwell-Luc手术 ［1］ 。如今，鼻内镜手术因其鼻内径路手术损伤小，并发症少，且能同期行其他鼻腔手术的优点逐渐取代Cald-well-Luc手术。我院自1999年以来，采用鼻内镜手术治疗鼻窦真菌病27例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 27例患者中，男12例，女15例;年龄23～57岁，平均39岁。病程6个月～15年。均单侧发病，右侧17例，左侧10例。主要症状:流脓涕15例，鼻塞10例，涕中带血9例，头痛8例。前鼻镜检查:中鼻道息肉或有肉芽样物8例，下鼻甲肥大12例，鼻中隔偏曲7例，中鼻道及中鼻甲附有干酪样物9例。术前均行鼻窦CT检查，均发现窦腔混浊，黏膜增厚，腔内形成软组织密度团块影;21例在软组织团块影中见密度不均匀的斑片状或点状钙化灶，3例示明显的上颌窦内壁骨质破坏;病变局限于单侧上颌窦17例，上颌窦和筛窦8例，上颌窦、筛窦、蝶窦2例。
1.2 手术方法 20例患者在全麻下进行，7例局麻下进行。在Storz30°鼻内镜引导下先行中鼻道息肉或肉芽的清理，做钩突切除术，扩大上颌窦自然开口，并向后、向下、向上尽量扩大。先吸尽分泌物，取出部分坏死或干酪样物及钙化斑块。10例筛窦病变者同时开放筛窦，2例蝶窦病变者于后鼻孔上1cm处咬开鼻窦前壁向内侧扩大，用吸引器吸取坏死物及脓液。在下鼻道上颌窦穿刺部位咬开上颌窦内侧壁，扩大开口约1.0cm×1.0cm，清理上颌窦内病变的组织，用生理盐水、0.5%甲硝唑注射液反复冲洗窦腔，直至上颌窦腔内无残留组织。有鼻中隔偏曲、估计影响鼻腔和鼻窦引流者，应同时行鼻中隔矫正术。术毕凡士林纱条填塞鼻腔及窦腔，标本送病理检查。27例患者术后均经病理诊断为鼻窦真菌病。
术后常规抗生素治疗1周，第2天抽取鼻腔内油纱条，第3天开始清理术腔干痂及分泌物，并用加有庆大霉素、地塞米松的生理盐水冲洗上颌窦，每日1次，连用1周。以后改为每周1次，连用1个月。
2 结果
27例患者经过手术治疗，自觉症状消失，均治愈出院。在鼻内镜下随访2～3个月，术腔完全上皮化，窦口引流通畅。随诊6个月～3年，无一例复发。
3 讨论
鼻窦真菌病可分为侵袭型和非侵袭型两类。本组患者均为非侵袭性，一般多局限于1个窦腔，各个鼻窦均可受累，以上颌窦最多见。目前认为鼻窦真菌病发病的有关因素是:不利于鼻腔和鼻窦引流的解剖变异和病变，使鼻窦局部缺氧，如长期不愈的慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲及变应性鼻炎等，机体免疫功能抑制或下降，长期不合理使用抗生素及外伤等 ［2］ 。感染常见的是曲霉菌 ［3］ 。本病早期诊断困难，容易误诊漏诊。本病的临床表现类似于慢性炎症及恶性肿瘤。CT检查是本病最重要的检查方法，它能准确反映出鼻腔鼻窦受感染的部位、范围和骨质破坏等。鼻窦真菌病典型的CT表现为病变窦腔内不均匀软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，类似金属异物，这种现象为坏死菌区钙盐和金属离子铁结合所致 ［4］ 。另常伴有非侵蚀性骨破坏，窦腔内的病变组织可呈结节状突入周围组织，但与周围组织界限清楚。根据以上两点，可与鼻窦恶性肿瘤鉴别。鼻窦真菌病的确认，最终依靠病理检查和真菌培养。
本病的治疗原则是通过手术彻底清除鼻内全部真菌团块等内容物，并保证术后长期充分的引流通气，从而完全改变真菌赖以生存的环境。传统的Caldwell-Luc手术需行唇齿切口，凿开上颌窦前壁，虽然术野暴露清楚，病变切除彻底，但手术损伤大，并影响鼻腔生理功能，术后面部肿胀，很长一段时间咀嚼无力，面部麻木，影响生活质量，且下鼻道开窗处易封闭引起复发，目前已很少采用。采用鼻内镜下行上颌窦自然开口扩大，下鼻道开窗后，能清楚地显露窦腔内病变，便于术中彻底清理病灶。更重要的是建立中鼻道及下鼻道良好的引流，手术创伤小，清理病灶准确，可取得较好的疗效。
因抗真菌药物全身治疗副作用较大，对于非侵袭性鼻窦真菌病很少采用。本组病例也没有局部及全身应用抗真菌药，全部病例均采用生理盐水和甲硝唑注射液冲洗鼻腔、窦腔，未见复发。笔者认为，术前术后常规应用抗生素，并适当配合甲硝唑治疗，常规冲洗鼻腔、窦腔，长期内镜随访，定期清理术腔痂皮、囊泡和分泌物，也可减少术后复发率 ［5］ ，一般不必常规应用抗真菌药物。
参考文献
1 杨华，倪道凤.上颌窦真菌病发病趋势初步分析.耳鼻咽喉—头颈外科，2000，1:14-16.
2 农辉图，李菊裳，黄光武，等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究（附51例报告）.耳鼻咽喉—头颈外科，2000，7（3）:8.
3 郭洁波，苏振忠.鼻窦真菌病10例分析.耳鼻咽喉—头颈外科，1999，6:135-137.
4 鲍玲，李素梅，宋昌湘.鼻腔与鼻窦曲霉菌病27例报告.临床耳鼻咽喉杂志，1998，12:418.
5 许庚，李源，谢民强，等.功能性内镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:302-305.
（编辑商志伟）
作者单位:257091山东省东营市人民医院耳鼻咽喉科