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鼻出血是耳鼻喉科最常见的急症之一，据报道老年人鼻出血占耳鼻喉科老年住院患者的28.1%，占住院老年人鼻病的60.9% ［1］ 。1990～2004年，我科收治老年人鼻出血56例，根据老年人的生理特点、不同病情和引起鼻出血的不同原因，采取不同的治疗方法，全部患者均治愈出院，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例中，男37例，女19例;年龄50～80岁，平均61.7岁。出血原因:高血压病10例，冠心病1例，糖尿病3例，Little's黏膜糜烂15例，Little's黏膜毛细血管扩张8例，鼻中隔偏曲11例，鼻腔肿瘤5例，原因不明3例。出血部位:鼻前部25例，鼻后部14例，鼻顶部6例，中鼻道及中、下鼻甲8例，部位不明3例。出血量均在100ml以上，其中100～200ml33例，200～300ml13例，300～500ml7例，600ml3例。
1.2 方法 根据详细的询问病史、全面的体格检查，首先针对不同的原发疾病，予以降压、镇静、止血、抗感染、补液（或全血）等对症支持治疗;其次根据不同原因、不同部位的出血，采用经前鼻孔凡士林油纱条填塞17例，自制气囊鼻腔填塞26例，微波治疗5例，后鼻孔凡士林油纱条填塞3例，经手术处理鼻腔肿瘤5例。
1.3 结果 经1次止血治疗成功46例，2次以上止血成功8例，患者因故要求转院2例。本组病例无一例死亡，无一例发生心脑血管及其他并发症。
2 讨论
2.1 老年人生理特征、鼻出血特点 随着老年人机体组织器官的进行性衰退，血管壁的弹性减少、脆性增加，鼻腔黏膜也逐渐萎缩变薄，而且鼻黏膜是人体最表浅、最薄、脆性大、最易破裂出血的血管，常因干燥、皲裂、外伤以及血管压力突增导致血管破裂出血;老年人患慢性全身疾病多、对疾病的抵抗力低、组织修复能力差，因而老年人鼻出血不易自止，且出血量大，多表现为重度或顽固性出血，重者可发生失血性休克，甚至发生心脑血管并发症而危及生命。老年人一般下鼻道后端的Woodruff静脉丛血管多呈扩张状态，当老年人患心血管疾病、代谢性疾病时，常伴有动脉硬化、高血压，加上全身因素（如老年性慢性支气管炎、肺气肿、肺心病以及习惯性便秘等）加重下鼻道后端的Woodruff静脉丛血管扩张，最终导致血管破裂出血。若做前鼻镜检查未发现鼻腔前部出血点时，其出血部位常见于下鼻道后端的Woodruff静脉丛。同时老年人鼻出血发病急、来势凶猛、病情重，尤其是鼻腔后部的鼻出血，一时不易找到出血点，给诊断、治疗带来很大困难，为此，首先医生要沉着、冷静，同时安慰患者及家属也要保持冷静，不要慌张，要有战胜疾病的信心。其次要做好检查、止血用器材的充分准备工作。再次在出血量多、影响检查时，可先给鼻腔喷雾收敛、麻醉药，在吸引器吸引下，由上到下、由前到后、由内到外查找出血点，若已找到出血点，即行止血处理;若未找到出血点，绝不能盲目采用止血措施，否则会加重鼻出血病情。近年来，因鼻内镜视野广、清晰，受鼻腔结构影响小，可在局部仔细观察寻找出血点，因而非常适合 鼻腔深部出血的检查治疗，且操作准确、损伤小等特点受到广大患者包括老年患者的欢迎。笔者认为应将其作为老年性鼻出血的常规检查方法之一。
2.2 治疗 老年人因全身因素加鼻腔局部原因引起的鼻出血，在处理上应采取标本兼治的综合治疗方法。
2.2.1 病因治疗 针对不同的原发疾病，给以降压、镇静、止血、抗感染、补液（或全血）等对症支持治疗。
2.2.2 鼻腔填塞止血 鼻腔填塞可能会增加血中CO 2 浓度，O 2 含量降低，从而加重老年人原有疾病的病情，同时老年人对疼痛的耐受性差，鼻腔填塞后引起的反射性头痛有时甚至引起疼痛性休克、心脑血管意外 ［2］ 等，因此，对老年人鼻出血应尽量少用或不用，或掌握好鼻腔填塞的松紧度（以患者能忍受、并达到止血目的为宜），填塞后予以吸氧。（1）鼻腔填塞目前常用材料有凡士林油纱条、碘仿纱条、明胶海绵、气（水）囊、高分子膨胀材料等。凡士林油纱条以价廉实用而用得最多，但填塞后痛苦大，影响鼻腔通气，因此，对老年人不应作为首选。笔者选用自制气囊行鼻腔填塞。自制气囊是由临床上用后丢弃的一次性输液器之塑胶管、调节器和肛诊指套或废旧医用手套之指套部分制作而成，并可反复使用，因而具有材料来源广、制作简单、使用方便安全的优点。气囊表面光滑，对组织无毒性，气囊与组织因黏液而自然分离，抽取时无损伤，质地柔软可塑性好，压迫均匀且压力大小可随时调整 ［3］ 。（2）鼻腔填塞方法。若以前鼻镜鼻腔层层凡士林油纱条填塞，可先给鼻腔喷雾收敛、麻醉药，在吸引器吸引下由上到下、由前到后、由内到外找到出血点后，以凡士林油纱条填塞压迫出血点后，再行鼻腔凡士林油纱条层层填塞;若以自制气囊鼻腔填塞，将气囊放入鼻腔，用10ml注射器自气囊外露端塑胶管口注入空气5～8ml，以气囊明显充盈、出血停止、患者感觉鼻部轻度发胀为度，关闭调节器，将外露端塑胶管用胶布固定在面部或额部，48h后打开调节器放出囊内空气，轻轻拉出气囊即可 ［3］ 。（3）鼻腔填塞应注意:动作要轻柔、切忌粗暴蛮干，彻底清除鼻腔血性分泌物，看清出血点，争取填塞1次成功，防止反复填塞，以免造成人为的鼻黏膜损伤甚至鼻中隔穿孔，导致顽固性鼻出血;应尽量采用前鼻孔填塞，临床上真正需要后鼻孔填塞很少，即使是下鼻道后端的出血 ［4］ 。近年来由于鼻内镜在鼻科的应用日益受到重视，利用其视角广、视野清晰、受鼻腔结构影响小的特点，观察出血点容易，非常适合鼻腔深部出血的填塞，如选用合适的填塞材料，很可能实现对鼻腔各部位出血的微型有效填塞;同时，在内镜引导下进行各种烧灼治疗很方便，对中鼻道内的出血，可同时开放筛窦，清除窦内炎症病灶，达到根治出血的目的。我科应用自制气囊治疗鼻出血296例中，9例老年人后鼻孔安放气囊后，在内镜引导下进行检查和治疗。与司徒慧如等 ［5］ 的后鼻孔安放气囊在鼻内镜手术中能有效阻断血液倒流至口咽部，减少由此引起的呛咳、误吸等并发症，简化手术操作，且简便易行，痛苦小，临床效果好 ［5］ 的体会一致。同时填塞气囊隔绝了鼻腔与呼出气流的接触，镜面不易起雾，视野更清晰，确保医生的操作能顺利进行。
2.2.3 微波、高频电刀止血 对某一支血管破裂引起的单个出血点，可使用微波或高频电刀进行止血，但应注意要麻醉充分、视野清楚，动作要稳、准，输出功率大小适中，采用点击式烧灼，见出血点已结痂、出血已停止即可。注意防止鼻中隔穿孔。
2.2.4 手术治疗问题 以鼻部原因为主的老年性鼻出血，当急性期鼻出血控制后，为防止再度鼻出血，可根据不同情况选用手术治疗。比如Little's黏膜糜烂、毛细血管扩张引起的鼻出血，则采用鼻中隔黏膜下剥离划痕术治疗;若由鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤引起的鼻出血，则采用鼻中隔矫正、鼻腔肿瘤切除等治疗。
总之，对于老年人鼻出血，医生、患者及家属都要沉着、冷静，不要慌张，要有战胜疾病的信心;检查要仔细、全面，找到出血点，诊断要明确并选用最佳治疗方案;在局部采取有效止血措施的同时，不要忘记全身降压、镇静、止血、抗感染、补液（或全血）等对症、支持综合治疗。
参考文献
1 龚正鹏，林尚泽.综合医院耳鼻咽喉科老年住院患者临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，6:420.
2 边艳芬，边小莉.中西医结合治疗老年人严重鼻衄118例疗效观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2000，8（5）:239.
3 王光德.自制气囊防治鼻衄218例体会.人民军医，1993，3（400）:59.
4 崔顺九，周兵，封新荣，等.严重鼻衄治疗的相关问题研究.耳鼻咽喉—头颈外科杂志，1997，4（6）:334.
5 司徒慧如，巍崴，王沁，等.后鼻孔气囊在老年患者鼻内镜手术中的运用.中华现代耳鼻咽喉科学杂志，2004，1（1）:23.
（编辑新 竹）
作者单位:614100四川夹江解放军第42医院