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【摘要】 目的探讨喉部微创手术麻醉效果的相关问题，以提高手术成功率和临床疗效。 方法采用喷雾法、滴药法和注射法3种麻醉方法，进行麻醉效果比较。 结果 表面麻醉法一次麻醉手术成功率为58.7%，二次麻醉手术成功率为33.6%，麻醉失败率为7.6%。局部麻醉法一次麻醉手术成功率80.7%，二次麻醉手术成功率19.3%，无麻醉失败病例。 结论 局部麻醉法符合喉部解剖学理论，麻醉效果显著，手术成功率高，临床疗效显著，术后复发率低，适合于门诊手术。
关键词 喉疾病 微创手术 麻醉效果
The related problems on anesthetic effects in minimally invasive surgery of larynx
Zhang Xuehui，Huang Jiannan，Zhan Shuntang et al.
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery，The Second People's Hospital of Guangdong Province，Guangzhou510310.
【Abstract】 Objective To explore the related problems on anesthetic effects in minimally invasive surgery of lar-ynx in order to improve clinical effects of operation.Methods To contrast the anesthetic effects of three kinds of anes-thetic methods by spraying，dropping and injecting respectively.Results The successful rate of topical anesthesia in first time was58.7%and in second time was33.6%.The unsuccessful rate was7.7%.The successful rate of local anes-thesia in first time was80.7%and in second time was19.3%.No patient failed in anesthesia.Conclusion Local anesthesia is corresponding to the anatomy of larynx.The anesthetic effect of local anesthesia is affirmative and obvious.It is suitable for operation of outpatients especially.
Key words larynx disease minimally invasive surgery anesthesia effect
纤维喉镜下或喉内镜下切除声带息肉、声带小结、局限性声带白斑或喉部病灶活检术，通常采用喉黏膜表面麻醉，而麻醉是否充分是手术能否成功的关键。本文报告影响麻醉效果的相关因素，并总结改进麻醉方式的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 表面麻醉组 1997年6月～2001年10月行表面麻醉患者共458例。男184例，女274例。年龄最大59岁，最小13岁。病程13周～4年。声带息肉260例，声带小结125例，局限性声带白斑30例，喉内较小可疑肿物43例。单侧病变117例，双侧病变341例。
1.1.2 局部麻醉组 2001年11月～2004年3月行局部麻醉患者共306例。男104例，女202例。年龄最大67岁，最小11岁。病程12周～2年6个月。声带息肉131例，声带小结149例，局限性声带白斑 8例，喉内较小可疑肿物18例。单侧病变227例，双侧病变79例。
1.2 麻醉方法 （1）喷雾法:患者端坐、张口、伸舌，术者左手用纱布裹住患者舌前1/3，右手持喷雾器，将喷嘴向下弯约70°，令患者发“依”音，将麻醉药喷入下咽和喉部，每次喷3～5下，共3次，每次间隔3～5min。（2）滴药法:基本操作方法同喷雾法，所不同的是注射器抽取药液，接上喉滴药管，令患者发“依”音时，将麻醉药液滴入喉内，麻醉会厌喉面黏膜及声带喉室黏膜。（3）注射法:患者仰卧，在颈前正中确认环甲膜体表位置并做标记，用75%乙醇行环甲膜体表皮肤消毒，用5ml注射器抽取1%丁卡因溶液1～2ml，配5号牙科针头垂直穿刺环甲膜，回抽有空气表示针尖位于声门下区气管内，使针尖朝声门区方向，调整针头与颈前皮肤平面成45°角，迅速推注药液后拔出针头;同样方法从甲状软骨上切迹上垂直进针，确认针尖进入声门下区后迅速推注药液;令患者轻咳，并吐出被咳出的部分药液，再从两侧甲状软骨上角前方局部封闭注射，休息5～10min，此时声带上下黏膜、喉室及会厌喉面黏膜均被麻醉。
2 结果
2.1 表面麻醉组 一次麻醉手术成功率58.7%（269/458）、二次麻醉手术成功率33.6%（154/458）、麻醉失败35例（二次麻醉后未能完成手术，后在全麻下完成手术）。主要表现为麻醉后咽喉反应敏感，刺激性咳嗽、恶心，少数患者呕吐。临床治愈率97.9%（414/423），术后复发率37.1%（157/423），手术失败率2.1%（9/423）。
2.2 局部麻醉组 一次麻醉手术成功率80.7%（247/306），二次麻醉手术成功率19.3%（59/306），无麻醉失败病例。临床治愈率100%（306/306），术后复发率17.6%（54/306），无手术失败病例。
3 讨论
临床上声门区病变（息肉、小结、局限性白斑、可疑小肿物）均需施行手术来完成诊断与治疗。过去常规在间接喉镜或直接喉镜下手术，易造成病灶残留或并发症1］ ;在纤维喉镜或喉内镜下手术，因具有局部图像放大清晰、显示器定位准确、手术损伤创面小、术后恢复快的特点，近年来在临床上被广泛应用。但手术成功的关键，麻醉效果起决定作用。常规方法是喉表面麻醉，这种方法既简单、又适用，特别适合于门诊患者，但麻醉效果不尽如人意。本文报告表面麻醉组中一次麻醉手术成功率仅58.7%，而麻醉失败率达7.7%。表面麻醉主要采用喷雾法或配合滴药法进行，喷雾法对咽后壁及会厌舌面黏膜有麻醉作用，但对喉内黏膜难以达到麻醉作用。滴药法对声带黏膜有麻醉作用，而对会厌喉面黏膜无作用，手术中无论是间接息肉钳或是喉内镜前端镜体均对会厌喉面黏膜构成刺激性摩擦，这将引起声带颤动和刺激性咳嗽，无法手术。尽管在追加麻醉后恶心、咽喉反射、刺激性咳嗽等反应稍缓解，但声带颤动明显，不能精确定位，影响手术效果，导致术后复发病例增多或手术失败情况的出现。失败原因是由于定位不准，结果是切除过多造成声带正常组织部分缺损或病变组织残留。
经过探索，从喉解剖学上进行分析，我科自2001年起采用注射法进行喉声门区上下区域的局部麻醉方法，取得了显著的麻醉与治疗效果，在306例中，无麻醉与手术失败病例，术后复发率仅17.6%。依据文献分类 ［2］ ，声门区包括声带、前联合、后联合3部分，本文所指手术范围是声门区及声 门上区。声带为前联合至杓状软骨声突之间的一段，前端起自甲状软骨交角内面，后端附着于杓状软骨声突，分为膜部及软骨部两部分。声门区感觉与运动由喉上神经和喉返神经支配。喉上神经在相当于舌骨大角平面分为较大的喉内支和较小的喉外支，喉内支主要是感觉神经，从喉上神经分出后，经甲状软骨上缘与舌骨大角间穿甲状舌骨膜入喉内，入喉点为甲状软骨上角前方（封闭注射点），喉内支绝大多数穿过甲状舌骨膜后，再经梨状窝黏膜深层向下，先后分出会厌支、咽支及喉支等分支，供应会厌、会厌溪、梨状窝、杓会厌皱襞、杓状软骨背板及喉室黏膜，喉外支主要是运动神经。喉返神经入喉前分为前、后两支，后支为感觉支，支配声带以下喉感觉，沿咽前壁和环杓后肌后表面间上升，与来自喉上神经喉内支的后降支吻合，构成Galen's袢，前支为喉内肌运动神经主干。另据Bei-Lian（1994）报道 ［2］ 在环甲肌和甲杓肌之间存在细小交通支，以维持声门区感觉与运动。所以，虽在声门区表面麻醉手术切除病灶，对少数颈部粗短、肥胖、严重颈椎病患者，往往表现出过分敏感，表面麻醉效果不满意，使喉内镜下手术有一定困难 ［3］ ，甚至导致麻醉失败（反复表面麻醉致丁卡因过量中毒）。与此同时，由于机械刺激喉部神经，导致心律不齐、心搏徐缓等危险症状 ［4］ ，严重影响手术效果。采用环甲膜（声门下区）和甲状软骨上切迹（声门上区）注射法麻醉，取得显著麻醉效果，上海长海医院最先采用环甲膜注射法，较喷雾法麻醉效果显著 ［5］ 。我科以解剖学理论为依据，采用上述声门上下区域联合麻醉法，使喉反射明显减弱，减弱喉神经的感觉与运动，能准确无误地完成手术，麻醉药总量控制在3～4ml，麻醉后30min左右可恢复喉的感觉与运动，无并发症发生，特别适合于门诊手术。
参考文献
1 周健.喉软性内镜下喉内微创手术.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（11）:691.
2 乔宗海，徐洁洁，程雷.现代喉部疾病诊断与治疗.南京:东南大学出版社，1999，25-52.
3 郭志祥，王荣光，杨伟炎.咽喉疾病与嗓音外科学.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39（4）:193-194.
4 吴学愚.耳鼻咽喉科全书·喉科学，第2版.上海:上海科学技术出版社，2000，53-55.
5 周水淼.电子喉镜和纤维喉镜诊断治疗学.上海:第二军医大学出版社，2002，94-97.
作者单位:510310广州广东省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科
（编辑陆 华）