鼻内镜手术中出血相关因素的分析

　　自鼻内镜外科问世以来，术中出血问题一直是临床关注的焦点。出血会干扰术野、污染镜面，使手术时间延长，甚至使医生临时变更术式。因此，术中出血处理是否得当，将直接影响手术的质量。笔者通过对2000～2004年间施行的635例内镜鼻窦手术的出血量及相关因素进行统计分析，以探讨术中出血的原因及其对策。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 经临床诊断为双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉或两者并存的患者635例，男408例，女227例，年龄9～72岁，平均33岁;以海口鼻科会议制定标准 ［1］ ，进行临床分型分期，双侧病变以病重一侧计，其中Ⅰ型2期161例，Ⅰ型3期29例，Ⅱ型1期30例，Ⅱ型2期167例，Ⅱ型3期123例，Ⅲ型125例。本组患者均行双侧前筛开放术或双侧全筛开放术或全组鼻窦开放术。为使统计结果更为准确，对单侧手术或单纯钩突切除或上颌窦自然口开放等范围较小的手术均不在统计之内，635例病例中有582例（91.7%）行全身麻醉，另53例行局部麻醉。

　　1.2 出血相关因素的对比分组
   
　　1.2.1 手术次数 初次手术者492例;2次以上手术者143例。
   
　　1.2.2 手术方式 双侧前筛开放术109例;双侧全筛开放术401例;双侧全组鼻窦开放术125例。
   
　　1.2.3 围手术期准备 术前3～7天口服抗生素197例，未用药438例。
   
　　1.2.4 手术熟练程度 2000～2001年111例，2001～2004年524例。
   
　　1.3 统计学方法 采用SPSS10.0for Windows统计软件包，两组出血量比较用t检验，3组出血量比较用方差分析。
    
　　2 结果

　　 出血量的计算为吸引瓶纯血量（已减去盐水量）+纱条填塞鼻腔止血时含有的血量。635例手术中出血量30～1500ml，平均术中出血量（238.41±11.95）ml。
    

　　3 讨论

　 鼻内镜鼻窦手术中出血量的差别很大。据文献报道及笔者的临床经验，术中较多的出血常常是增加手术难度、影响手术进程和手术质量，以及临时变更术式和增加手术并发症发生的最重要因素。本组平均出血量为（238.44±11.95）ml，与Stankiewicz ［2］ 报道的双侧全筛开放术平均出血量300ml相接近。3.1 出血相关因素分析
   
　　3.1.1 手术次数对术中出血的影响 本组第一次手术患者平均出血量（208.51±11.89）ml，2次以上手术患者平均出血量（302.20±10.98）ml，两者比较差异有非常显著性（P<0.01）。多次手术患者更易出血的原因可能与以下几种因素有关:复发病变中血管异常增生及瘢痕组织脆，血管收缩性差;骨质长期受炎症波及致血管增生;病变范围广，手术范围大，解剖标志破坏及手术时间延长等。
   
　　3.1.2 手术方式对术中出血的影响 本组双侧前筛开放术、双侧全筛开放术和全组鼻窦开放术3种方式比较，两者之间差异有非常显著性（P<0.01）。主要原因是:手术范围大，手术时间长致术中出血相对增多。
   
　　3.1.3 围手术期用药对术中出血的影响 术前正规用药可使患者鼻腔、鼻窦炎症得到控制，黏膜充血、水肿减轻。故本组术前3～7天正规用药患者与术前未正规用药患者术中平均出血量之间差异有显著性。
   
　　3.1.4 手术熟练程度对术中出血的影响 操作不熟练者动作多不准确，而且重复动作多，手术时间相对延长。另外动作不准确有可能损伤易出血结构，如中鼻甲和鼻腔外侧壁黏膜。

　　上述分析术中出血的几种相关因素并不是孤立存在的，对一个患者而言，往往是多种因素同时存在和相互影响的。
   
　　3.2 如何减少术中出血 熟悉鼻腔、鼻窦解剖结构，术前仔细阅读CT片，了解病变范围和解剖学变异，并且在术前对术中可能的出血情况进行预测以及迅速切除病变，是减少出血的最有效的方法。在术中要注意动作轻柔，做到准、快，尽量保留正常黏膜和结构，要清楚每一步骤所处的解剖位置，仔细辨认术区的重要血管并加以保护。这些重要血管主要有:（1）筛前、筛后动脉，筛窦顶壁与外侧壁交界有筛前动脉。筛后动脉在后组筛窦顶壁处薄骨管中走行。（2）蝶腭动脉是上颌动脉的分支，是供应鼻腔血运的主要动脉，经蝶腭孔入鼻腔，开放蝶窦时，切勿损伤蝶窦前壁下1/4偏外侧的蝶腭动脉。如果损伤筛前、筛后、蝶腭动脉，应尽快用肾上腺素纱条填塞术腔，待出血减少后再手术。（3）颈内动脉，开放蝶窦，可见蝶窦顶上外侧视神经管压迹 ［3］ ，此处骨质菲薄，是手术直接损伤视神经致盲和损伤颈内动脉造成颅内大出血致死的极危险因素。开放蝶窦时，尽量靠内侧，尽可能不触碰蝶窦顶上外侧壁。术中常使用1‰肾上腺素收缩鼻腔黏膜血管，可有效减少术中出血。当病变和筛房清除后，出血多能自止，随 着手术的进行，出血将会越来越少，术腔逐渐清晰。

　　3.3 预防措施 手术的熟练程度和技巧是影响出血量的重要因素，血压高低对出血量也有明显影响。所以医生对手术的熟练程度和技巧应加强与提高，术中可根据患者的血压情况进行控制，术前可酌情给予止血药。
    
 　　参考文献
    
　　1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）:134-135.
   
　　2 吉晓滨，梁赐芳，吴晓钟，等.逐步回归对鼻内镜手术出血相关因素的评价.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（8）:404-406.
   
　　3 张罗，韩德民.鼻内窥镜下鼻腔外侧壁重要解剖标志的测量.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1999，6（5）:304-306.

　　作者单位:1158100黑龙江省鸡西市人民医院耳鼻咽喉科（△ 麻醉科）

　　2哈尔滨医科大学分校解剖教研室 

　　（编辑江 枫）