鼻息肉病

　　鼻息肉是临床常见病，成年人的发病率为1%～2% ［1］ 。近年来鼻息肉治疗已发展到鼻内镜功能性鼻腔鼻窦手术，使鼻息肉的一次性治愈率较以往有了显著的提高 ［2］ ，但临床上常遇到一类特殊的鼻息肉，具有双侧性、多发性、弥漫性的特点，术后复发率相当高，对于这一类患者的临床诊断和治疗目前尚无统一的标准。近年来有不少关于鼻息肉病的综述文章 ［3～6］ 对该病基础理论进行了描述，本文就该病的有关概念及临床治疗、门诊随访问题探讨如下。

　　1 鼻息肉病的定义

    1976年Pedersen等 ［7］ 曾报道应用二丙酸倍氯米松治疗鼻息肉病，临床实践证实确有一类鼻息肉不同于一般鼻息肉。在1997年11月海南全国鼻科学术会议上，许庚、李源和谢明强等 ［8］ 认为鼻息肉病的特点是:（1）有鼻息肉前期手术史;（2）全身或鼻腔局部类固醇药物治疗有效;（3）临床症状包括鼻堵塞和嗅觉减退或消失，鼻窦CT扫描与鼻腔检查所见病变程度不完全一致;（4）内镜检查双侧鼻腔鼻窦黏膜有广泛性炎症反应和息肉样变性;（5）临床检查鼻息肉、息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界线，除下鼻甲外几乎全部鼻黏膜都有不同程度的病变;（6）鼻窦CT扫描显示多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎;（7）可能合并阿司匹林耐受不良、囊性纤维病、不动纤毛综合征等。部分或大部分符合上述条件者称之为鼻息肉病。黄秋生等 ［9］ 认为，要阐明鼻息肉病的定义，首先要弄清鼻息肉的分类情况。既往对鼻息肉有不同的分类，如:（1）长期以来将鼻息肉分为嗜酸粒细胞性和中性粒细胞性两类，即变应性和感染性，也有学者在上述分类基础上加上肥大细胞性;（2）分为单发性和多发性两类。（3）根据是否合并全身性疾病，分为全身性和局部性两类。这些仅对不同类型的鼻息肉做出了区分，但没有做出本质的区别。目前多主张将鼻息肉病从鼻息肉中区别出来，国内学者将变态反应性息肉称之为鼻息肉病，但也有研究发现，与变态反应性鼻炎有关的鼻息肉和与感染有关的鼻息 肉之间，在某些反应过敏的指标方面（如IL-4、IL-5、mRNA）的表达上并无显著的差别［10］，因而又提出了可能存在一种混合型鼻息肉，即认为感染和变态反应性因素均存在，并认为鼻息肉病可能属于这一类型（如变应性真菌性鼻窦炎）。但有些病例仍不能以混合型鼻息肉来解释（如阿司匹林不耐受、Karta-gener综合征），因此究竟什么是鼻息肉病，迄今为止，仍没有一个明确的概念 ［9］ ，对鼻息肉病的定义、病因和发病机制尚无统一的认识，理想的治疗方法也在探讨中。

   　 2 鼻息肉病的可能病因及发病机制

    　鼻息肉病的发病与多种因素有关，如遗传因素、免疫缺陷、纤毛功能障碍、阿司匹林不耐受等。因此，可以认为许多原因都可能致病或者多种因素联合致病 ［9］ 。
鼻息肉生长早期可发现一些特殊的长管状腺体，这些腺体与正常的浆液黏液性腺体具有完全不同的结构、形状及大小。这些长管状腺体的形成与鼻息肉上皮化及生长过程同时发生，提示鼻息肉并非只是鼻黏膜的疝出。TOS将息肉的形成分成以下几期:（1）鼻黏膜细胞浸润或炎性水肿导致组织压力增高、疝出;（2）疝出部位上皮化;（3）腺体形成;（4）因重力作用息肉增大，腺体拉长;（5）已发育成熟的鼻息肉的上皮基质发生变化。其中前两期很难在人鼻中得到证实，但TOS等通过建立实验性大鼠长期鼻咽管阻塞模型，证明了感染过程中确实发生了上皮细胞坏死 ［9］ 。

　　Bernstein等近年来的研究进一步地发展了上皮破裂理论并形成了多种因素学说，其内容为:鼻腔外侧壁的空气动力学变化，细菌、病毒以及变应性疾病等多种因素均可作用于鼻腔外侧壁黏膜，引起黏膜的急性炎症反应，继之按TOS等的上皮破裂学说开始上皮破裂、黏膜疝出、再上皮化、新腺体形成、鼻息肉形成。此时，鼻息肉组织中的结构细胞，如上皮细胞、成纤维细胞，均有合成粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和G-CSF信使RNA的能力。这两种细胞集落刺激因子可促进组织内嗜酸粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞的集聚。这些炎性细胞分泌多种炎性介质，其中部分介质还可通过正反馈作用进一步促进自身的分泌，存在于鼻息肉组织内的炎症反应可能影响鼻息肉表面黏膜上皮细胞Na + 、Cl - 转运，即细胞Na + 吸收增多，Cl - 分泌增多，最终导致进入细胞及间质的水分增多，细胞及间质水肿，鼻息肉组织得以维持并增长［9］。

 　3 鼻息肉病的临床特征

   　鼻息肉主要表现为鼻塞，部分患者以多涕、脓涕为主，可伴头晕头痛。鼻息肉病较少头痛，多为浆液或黏液样涕，但囊性纤维病和不动纤毛综合征患者则多为脓涕，多伴某种类型的全身疾病，如支气管炎、阿司匹林不耐受、哮喘或慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。鼻息肉无论数量的大小，总有一个蒂，好发部位为筛窦口附近、额隐窝及窦口鼻道复合体区的所有狭窄部位。鼻息肉病则为鼻腔鼻道黏膜弥漫性水肿样增生，根本无蒂且无好发部位可寻，息肉与黏膜之间无明显界限，中鼻甲甚至鼻中隔也发生同样的病变，复发率相当高 ［9］ 。

　　4 鼻息肉病的诊断

    　鼻息肉的诊断并不困难，但鼻息肉病的诊断却不那么容易，根据上面提出的定义，鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉的2%～5%，目前主要根据临床特征、检查，包括手术所见及术后的随访、术后病理检查的评定。以下几点可为诊断做参考:（1）病史、鼻息肉家族史、手术史、变态反应性疾病和非变态反应性哮喘史，皮质类固醇治疗效果明显对诊断有意义;（2）鼻塞、嗅觉减退与鼻腔可见病变不成正比;（3）内镜检查见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变，外观像许多融合在一起的小囊泡，复发病例呈簇状，其内并无液体，而是疏松的结缔组织，颜色暗红或苍白，与正常黏膜无明显边界，严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜;（4）CT检查全组鼻窦，多数病例中鼻甲气房消失，下鼻甲抬高。MRI显示鼻窦黏膜向心性水肿，信号均匀;（5）术后很快复发，甚至1个月长满整个鼻腔。除此之外鼻息肉病常伴有一些相关症状和综合征，除了上面提到的囊性纤维病和不动纤毛综合征外，常见的还有鼻息肉、哮喘、阿司匹林不耐受、鼻窦炎综合征、垂体性糖尿病、变应性真菌性鼻窦炎、嗜酸粒细胞增多症和过敏性血管炎。最常见的伴随症状是阿司匹林不耐受和慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘 ［8］ 。

　　5 鼻息肉病的治疗

    　鼻息肉病治疗困难，息肉复发是最难解决的问 题，目前主要采用以手术为主的综合治疗，包括正确的鼻窦内镜手术、认真的术后随访及护理，这些是提高治愈率、减少术后复发的重要手段 ［8］ 。江苏的邵焱等认为，单纯的手术切除息肉，术后复发率较高，约为30%～50%，平均每例患者要行手术1.5～4次，甚至更多。鼻内镜手术的应用为尽可能彻底切除鼻息肉和息肉样变黏膜，重建鼻窦的引流和矫正鼻腔的解剖异常提供了较传统手术更为优越的条件 ［11］ ;且体会到，鼻息肉病患者以往均有手术史，多切除了部分或大部分中鼻甲，鼻息肉组织较多，再手术时标志欠清晰，因此手术应格外小心;应仔细确定手术范围，寻找并确定残留的中鼻甲及其附着处、筛骨纸样板、鼻中隔和鼻腔外侧壁;应经常用探针了解手术深度，其中了解基板最重要，此板是进入后组筛窦的关键，彻底开放筛窦的全部气房，对预防息肉复发有重要的意义 ［11］ 。鼻窦镜下手术操作，有更清晰更广阔的视野，但因手术出血、鼻窦镜视线与角度折射、视野放大等原因，并发症的发生率甚至高于传统手术。曾有文献报道并发症发生率达4%～10%，特别是手术开展的初期。林贯山等指出，减少并发症的措施有:（1）熟练掌握筛窦、蝶窦、窦口鼻道复合体及其周围结构的解剖，尤其要注意术前、术中通过CT、内镜检查等识别筛窦、蝶窦、颈内动脉海绵窦段、视神经、筛顶筛板诸结构的各种解剖变异。（2）通过传统手术训练，特别是鼻内筛窦切除术以及尸解的训练，熟练掌握内镜鼻窦手术的技巧。国外内镜鼻窦手术医师要有至少50例尸头解剖训练，并熟练掌握内镜鼻窦手术的技巧;国内因条件限制很难达到，建议从事鼻窦外科的医师循序渐进，从简单手术开始，尽可能减少并发症。（3）手术显微镜与内镜交替使用。先在内镜下清理病变，而后使用显微镜，因其放大功能及双眼视物功能等优点，两者的配合使用可互相弥补，使手术取得更好的效果。（4）若术中出血多，或解剖结构标准不清晰甚至缺如，应术区灌洗抽吸，如鼻息肉电动刨削吸切器的使用，甚至采取影像导航手段等进行术中定位。（5）术前应向家属或患者说明手术潜在的危险性，以征得患者及家属的同意 ［12］ 。

　　药物治疗以类固醇药物治疗为主，可使大息肉变小，小息肉消失，因此有药物手术之称，用药途径主要是口服、鼻腔局部应用和静脉点滴。糖皮质激素对鼻息肉的治疗作用机制尚未完全阐明，考虑为:（1）对炎性细胞作用。糖皮质激素可减少鼻息肉组织中炎性细胞的浸润程度，并使非嗜酸粒细胞活化程度明显降低，并缩短其存活时间。（2）对细胞因子的作用。糖皮质激素发挥抗炎作用的另一途径可能是下调因子，而且这些因子又在非嗜酸粒细胞聚集机制中发挥重要作用。（3）对鼻部血管的影响。上呼吸道的血管分调节鼻腔通畅的容量血管、调节鼻黏膜血流阻力的阻力血管及主要由毛细血管组成的交换血管，糖皮质激素并不诱导阻力和容量血管张力的改变，却可有效地抑制血管活性递质的释放，从而降低鼻黏膜血管的通透性，减轻组织水肿，降低鼻分泌物中的蛋白含量。（4）激活糖皮质激素受体。糖皮质激素对呼吸道炎性反应作用的前提是糖皮质激素经细胞膜主动扩散与胞浆的特异性受体结合，激素受体复合物移入核内，与特异性基因的启动子区域相连，对靶基因的转录发挥正性或负性的调节作用。总之，变态反应是鼻息肉形成的重要原因，糖皮质激素通过免疫抑制巨噬细胞对抗原的吞噬与处理，控制抗原抗体反应所引起的毛细血管的通透性增高及组织水肿，因而阻止了部分再生和增长。通过糖皮质激素的喷鼻治疗可减轻症状，降低黏膜水肿，延缓息肉的复发，对嗅觉改进有效。全身性糖皮质激素应用可保持窦口和嗅区的开放，提高手术的疗效 ［11］ 。

　　谢民强等［8］认为，皮质激素在应用的过程中应考虑全身情况和可能的副作用，对于复发性息肉，一般术前1周开始使用，年龄>50岁或有高血压病史患者，则改为术前3天地塞米松10mg静脉给药;逐渐减量，1～3个月停药，局部常用喷雾剂，如雷诺考特（200μg，bid）或者辅舒良等，术后1周开始，此时术腔渗出停止，黏膜开始恢复生长，可维持使用3～6个月。6岁以下的小孩原则上不主张长期使用激素。控制感染应从术前1周开始，一直维持到术后5～7天改为局部用药。术后1周通常采取地塞米松+庆大霉素术腔冲洗，尽量少用或不用血管收缩剂，这有助于减轻水肿、预防感染、清除渗出物、促进黏膜恢复。特别要强调术后换药及正确的术腔清理，保持各窦口引流通畅，防止术腔粘连，筛窦闭锁;换药次数应视病情而定 ［8］ 。其他治疗包括促进纤毛运动功能恢复，改善全身状况，治疗邻近器官疾病。目前正在进行鼻息肉病的基因治疗研究，有望在将来根治鼻息肉病。

　　鼻息肉病的术后护理及随访十分重要，不管行Messer Klinger还是Wigand术式，都应遵循以下原则 ［13］ :（1）手术后除全身应用抗生素外，术后48h取出鼻腔填塞物，观察有无脑脊液鼻漏，以后每日清理鼻腔;（2）眼部检查，包括视力、视野、眼压、眼球突出度、眼球活动情况;（3）出院1～2个月内每周行鼻窦内镜复查清理及鼻腔鼻窦冲洗至少1次;出院2～6个月内每半个月门诊复查至少1次，并对术腔内的慢性炎症、再生息肉、窦口狭窄、中鼻道粘连等情况进行处理;术后1～2年内要行鼻窦内镜定期门诊随访、复查 ［14］ 。目前因经济条件等多项因素，很多患者无法做到上述要求，甚至医师检查过于简单、无病史记录，使鼻息肉病再发而无及时发现或处理，这种情况应引起医师的重视。
   

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 　　作者单位:1353000福建省南平市人民医院耳鼻喉科

　　2南京军区福州总院耳鼻喉科

　 （编辑晓 青）