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随着鼻内镜外科学知识的普及，内镜鼻窦外科（endoscopic sinus surgery,ESS)的广泛开展，使得慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果有了迅速的提高。ESS快速、广泛传播，其根本的原因是该技术本身引起广泛的重视、手术相对易于普及和手术效果肯定，同时由于显像系统的广泛使用，使得手术的学习和掌握不再像以前的鼻腔内手术那么困难［1］。笔者自1997年4月参加在深圳蛇口举办的“全国鼻内镜手术新进展学习
班”，一直在基层医院临床从事慢性鼻窦炎、鼻息肉治疗，开展各类ESS手术近890例。现就数年来的工作体会总结如下，仅供读者参考指正。
1 围术期处理
围手术期治疗是以手术为中心，以病人住院做术前准备，直至术后到出院这一整个过程的治疗。围手术期的治疗过程随着医学科学的发展，临床医生已充分认识到把握明确的诊断，完善的术前准备，术中监护和娴熟的手术技巧，术后监测、治疗、护理及并发症的预防，作为一个以病人为对象，以手术为中心的整体系统来研究在临床工作的重要性［2］。包括详细的病史采集，各项手术前常规检查，鼻窦横断位或冠状位 CT，重点在于局部和全身用药。在门诊就诊的鼻窦炎患者均予以糖皮质激素局部喷鼻治疗。手术者住院后，Ⅰ型1、2期和Ⅱ型1期加口服广谱抗生素；Ⅰ型3期和Ⅱ型2、3期及Ⅲ型加口服广谱抗生素、强的松30mg/d。年长或患有心血管、内分泌疾患者则在内科医生指导下或血压、血糖监测下口服强的松，一般使用4～5天。
2 手术技巧
在切除病变的同时应尽可能将鼻腔鼻窦的正常结构和黏膜加以保护的理念始终贯穿在手术的进程中，就手术本身而言笔者的体会是“点到为止”，不要盲目地拓展手术范围和深度，既可清除病灶又可减少并发症的发生。如术前CT提示仅为前筛病变而术中情况示筛窦气化良好且窦内黏膜基本光滑，则开放气房能够保证引流通畅即可，手术仅开放前组；全组副鼻窦炎者也应尽可能地保留窦内黏膜；上颌窦病变明显估计内镜下无法彻底清除病灶者同时行上颌窦根治术；鼻腔、鼻窦结构的异常则一定纠正以达到鼻腔、鼻窦通气引流的功能，如鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术、中鼻甲解剖异常者予以整形或切除；下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术等［3］。
3 术后处理及镇痛
因术后2天内要做创面处理，去除创面的黏液并将术中用于止血的纱条取出，使用由芬太尼、曲马朵、氟哌利多组合的静脉镇痛（电子镇痛泵），根据纱条抽取的时间持续镇痛24～48h，病人无鼻胀痛及头痛不适，消除了鼻腔清理带来的紧张。术后2h开始局部石蜡油间断滴入以润滑鼻腔填塞物，可明显减少抽取过程中的出血量。24h抽出鼻腔填塞物，同期行鼻中隔矫正术者48h内分次抽出［3］。术后静脉点滴广谱抗生素及口服强的松30mg/d，5～7天，后口服广谱抗生素1～2周。纱条抽出次日起雷诺考特喷鼻，每日2次，每次1喷，但行鼻中隔手术者7天拆线后使用，以防鼻中隔穿孔。同时每天生理盐水冲洗鼻腔，抽出纱条3条后每天1%麻黄素地卡因棉片收缩鼻腔黏膜，并清除术腔伪膜、痂皮及新生肉芽等，约1周后出院。
4 麻醉方式
可在局麻或（和）全身麻醉下手术，笔者体会手术在全身麻醉控制性降压下进行更安全，可有效地减少术中出血，全麻无痛对患者来讲有利于避免由于全身疾患和紧张带来的潜在并发症的危险，而手术者可更彻底和从容地处理病变。并间断以1%丁卡因30ml+1∶1000肾上腺素3ml浸湿的棉片进行表面麻醉，以充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂等处，可增强麻醉效果和减少全身用药量，止血的同时又可保持术野清晰，缩短手术时间。
5 术后随访
手术仅为治疗疾病整体步骤的开始阶段，并且是清除病变、彻底治愈鼻窦炎的关键阶段，术后的随访和综合治疗则是鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整个过程中必不可少的重要环节［4］。建立随访记录卡，记录病人的具体情况。一般出院后随访1个月内每周1次、3个月内2～3周1次、6个月内每个月1次、6个月后随情况而定，随访至少1年。
6 谈话技巧
与病人及家属的沟通十分重要，使其明了疾病治疗是一个长期持续的过程，强调手术重要的同时更需强调术后随访的重要。通俗地说再成功的手术只完成其治疗的一半，术后随访及综合治疗的坚持才能达到治愈疾病的目的。同时预防上呼吸道疾病和体质锻炼也是十分重要的环节。
7 症状缓解
要十分重视病人的主诉，叙述最多的症状则是首要解决的问题，对病人来说也是手术效果的第一体现。鼻塞为多数病人的第一主诉，也是最易通过手术解决的主要症状；伴随的鼻源性头痛也即缓解；随着鼻腔、鼻窦引流通畅及黏膜功能的逐渐恢复，病人的嗅觉可逐步提高；流涕特别是回吸涕是比较难以解决的问题；手术本身不解决过敏症状，但通过手术恢复鼻腔、鼻窦的正常结构及术后抗过敏治疗症状可缓解。
8 科室配合
到基层医院就诊的多是老年病人，可同时伴发多种内科疾病，要密切科室部门间的配合，综合治疗内科疾病以备手术能安全顺利的进行。
我国的鼻内镜外科创立于20世纪80年代，进入20世纪90年代，报道鼻内镜手术相关技术和疗效分析的文章越来越多。就慢性鼻窦炎、鼻息肉而言，韩德民 ［4］指出现代鼻内镜鼻窦手术的内涵应该是电视监视下的鼻内镜手术；清除鼻腔、鼻窦病变；正确的黏膜取舍与结构重建；术后随访和综合治疗。鼻内镜鼻窦手术的类型，归纳了三个方面的内容：经典的功能性鼻内镜鼻窦手术；扩大的功能性鼻内镜鼻窦手术；根治性鼻内镜鼻窦手术。鼻内镜鼻窦手术的范围，许庚提出如下建议：按照经典的功能性手术原则和方式，施行窦口鼻道复合体、额隐窝、上颌窦自然开口、而不伤及窦内黏膜手术可以称之为功能性鼻内镜鼻窦手术；按照功能性手术原则，保留中鼻甲或部分保留中鼻甲，开放全筛或全蝶筛并保留全部或大部分窦内黏膜的手术称之为经鼻内镜鼻窦根治术；在开放术的基础上切除了中鼻甲或大部分中鼻甲及窦内黏膜手术称之为鼻内镜鼻窦开放术［6］。
【参考文献】
1 高志伟，唐辉.功能性鼻内镜及其对鼻科学的贡献.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：239.
2 庞宗领，王式杰.耳鼻咽喉科围手术期治疗学.北京：人民卫生出版社，1999，3.
3 阎萍，周春林，马依静，等.内镜鼻窦手术后随访及雷诺考特喷鼻的疗效观察.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（8）：477.
4 韩德明.鼻内镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，199，102.
5 黄维国.中国鼻内镜外科技术现状.中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11：38.
作者单位： 200237 上海，上海市徐汇区大华医院
(编辑：林剑雷)