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【摘要】 原发性开角型青光眼(POAG)是一种常见的致盲性眼病，传统的小梁切除术是临床上治疗POAG的经典手术。但存在较多的并发症。随着手术技巧的改进及显微手术器械的发展，非穿透性小梁切除术(non-penetrating trabecular surgery,NPTS)由于保留了薄层的小梁组织而未直接进入前房，术后并发症减少，已经为越来越多的眼科医生所肯定。本文对目前NPTS的相关研究进展做一综述。希望能对医生们进一步了解NPTS有所帮助。
【关键词】 原发性开角型青光眼；非穿透性小梁切除术
原发性开角型青光眼（POAG）是一种常见的致盲性眼病。在我国POAG的患病率为0.11%［1］，传统的小梁切除术是临床上治疗POAG的经典方法，但由于该手术可以出现，如前房出血、并发性白内障、术后浅前房、暴发性脉络膜上腔出血等一系列并发症，不易被患者接受。近年来，随着手术技巧的改进和显微手术器械的发展，出现了非穿透性小梁切除术（NPTS），该手术由于保留了薄层的小梁组织而未直接进入前房，术后并发症少，已经为愈来愈多的眼科医生所肯定［2］。目前，对该手术各方面的研究报道都很多，本文谨对以下两个研究方面作一综述。
1 术后降压机制
目前，主要的NPTS术式有3种［3］，它们共同的基础是在表层巩膜瓣下切除深层巩膜、Schlemm管及管周的小梁组织，仅保留菲薄的内侧小梁组织及其前方的后弹力膜，房水通过这层小梁网－狄氏膜渗入到切除深层角巩膜组织和板层地切除外侧部分小梁网时所形成的“减压室”中，再经过多途径吸收［4］。NPTS的术后降压机制一直是研究热点，目前主要有以下4种假设［5］：（1）巩膜内吸收；（2）结膜下外滤过；（3）脉络膜上腔途径引流；（4）经Schlemm管断端排出。董抑曾［6］等认为由于开角型青光眼的房水流出阻力主要在小梁网及Schlemm管内壁。NPTS切除了深层巩膜，打开了Schlemm管的外壁，并将Schlemm管内壁撕开，去除了房水流出的阻力部位，使得眼压下降。同时，贺翔鸽［7］等在临床中观察到有部分患者术后并未形成典型的滤过泡，甚而有2例患者在术后8个月没出现明显的滤过泡却有很低的眼压，同时他们还在术中发现剥离第2个巩膜瓣时基底面巩膜菲薄部分区域暴露出筛孔样葡萄膜组织，部分高眼压患者术中即见液体从筛孔中渗出，可能是房水经脉络膜上腔被吸收的。张秀兰［8］等利用超声生物显微镜（UBM）观察联合透明质酸钠植入的降压机制，是房水借剩余的角膜小梁网向包括了巩膜瓣下间腔、巩膜瓣周围、结膜下和脉络膜上腔引流的方式实现的。Chiou［9］等使用UBM观察深层巩膜切除术后眼前节结构的改变，发现术后1个月时结膜下及脉络膜上腔都存在低回声区，这提示房水通过小梁网-狄氏膜组织后，一部分可能在结膜下被吸收，一部分可能在脉络膜上腔被吸收。由于巩膜和葡萄膜之间存在着潜在的腔隙，而且脉络膜和睫状体富有弹性，利用它们自身的弹性和收缩作用而离开巩膜内面，并在脉络膜上腔产生的负压可以帮助引流［10］。
2 生物相容性植入物
NPTS中应用植入物，对于维持房水滤过起了很大的帮助，自1990年Kozlov［11］在深层巩膜切除术的基础上加用了胶原植入物以来，人们就一直在寻求更好的植入材料，这种材料必须具有很好的生物相容性，可以在减压室中维持较长的时间，同时具有抗纤维增殖的作用［12］。但不同的植入物临床特点及疗效不同，目前，常用的植入物有胶原、透明质酸钠(Healon GV)、交联透明质酸钠生物胶(SK GEL)、保存羊膜以及较新的材料亲水丙烯酸等。
2.1 胶原 深层巩膜切除术联合胶原植入的目的在于防止前层巩膜与深层巩膜的粘连，阻止手术造出的空间迅速被瘢痕组织占据，同时减少巩膜瓣与滤过泡的纤维化，保持和提高房水向扩散区排出，并可引流房水至结膜下滤过。目前，常用的医用胶原，由牛或猪的巩膜加工制成，具有良好的组织相容性，不会诱发异体反应。生物环境中［13］，胶原在成纤维细胞、中性粒细胞等分泌的胶原酶以及水解作用下能缓慢降解吸收，在NPTS中，术后6～9个月胶原膜完全吸收后留下相对稳定的滤过通道。Sanchez E［14］等对168例(168眼)开角型青光眼患者行NPTS，术中联合胶原植入86眼(DSCI组)，与82眼患者仅行深层巩膜切除术(DS组)相比较，术后的眼压均低于20mmHg，但DSCI组的降压幅度较DS组高出8.8％。且前组术后滤过泡纤维化的发生率比后组也要低，因此，认为术中植入胶原引流物可以提高深层巩膜切除术的成功率。Demailly［15］等却对此得出了相反的结论，他们在对48例DSCI组患者平均13.3个月和55例DS组患者平均7.2个月的随访中发现，两组成功率分别为68％以及69％，差异无统计学意义。因此，鉴于这两种观点，目前，对胶原植入的效果仍没有较统一的定论，但目前胶原材料在国外NPTS中仍被较多的采用。
2.2 Healon GV Healon GV广泛存在于人体结缔组织细胞外基质中，为葡萄醛酸和乙酰基葡萄糖交替排列构成的长链分子［16］，在水中形成一种黏稠弹性的溶液，注入眼内不易外逸，且在眼内不发生代谢，通过小梁网逐渐被排出眼内。Healon GV具有高黏性、高弹性和假可塑性，能较好的维持空间和保护眼内组织等诸多优点［17］，在眼科多项手术中有广泛的运用［18］。国外有学者报道，NPTS联合Healon GV植入能使眼压低于21mmHg的成功率达69％。目前，我国应用较广的Healon GV主要是从雄鸡冠中提取制备和靠细菌发酵方法制得的。张骜坤［19］等研究中，在10例16眼术中植入Healon GV，成功9眼，成功率56.3％。通过术中和术后的观察，他们认为Healon GV可以充填减压室，并可以抑制瘢痕、减轻出血。此种材料价格适当，在术中操作容易，可加深并维持前房深度，保护角膜内皮及虹膜组织。但吸收比较快，一般在4日～1周内均已被吸收，因此，起到充填作用的时间短于瘢痕形成时间，使减压室瘢痕化，即使在术中已经使用了丝裂霉素C及可调解缝线，手术的成功率仍然较低，这也限制了Healon GV在NPTS中的使用。
2.3 透明质酸钠生物胶（SK GEL） 1999年Sourdille［20］提出了NPTS联合SK GEL植入术。网状格SK GEL生物胶，由交联态透明质酸钠和磷酸缓冲液组成，是一种高纯度的生物多聚体。它由一种对人类无致病性的野生菌种马链球菌发酵获取，无免疫原性，生物相容性好，是目前常用的一种植入物。它的生物降解时间较长，约为4～6个月，使减压室得以获得解剖上和功能上的维持。在手术中［21］，深层角巩膜的剖切应该较深层巩膜切除术更向前一些，保证撕开时操作空间及撕开范围能容纳SK GEL，使植入物能达到或超过小梁网后弹力层窗水平。孟海林［22］等在7例11眼的NPTS中运用后，经平均10.36个月的随访，术前平均眼压(2855±1209)mmHg，术后(13.00±5.68)mmHg，平均降低15.55mmHg，降低率为54.47％，手术前后差异有高度显著性，11眼眼压均＜21mmHg，其中未用药9眼，占81.82％。术后2周后进行UBM检查，可见手术区域房角开放，巩膜隧道通畅，减压室明显，未见睫状体脱离等。SK GEL作为NPTS的辅助治疗，具有阻止分离或破坏组织表面粘连的能力，增加眼压的降低，且安全性较高。以上这些特点使得SK GEL在临床有较好的临床应用前景，但由于其来源受限，价格昂贵，目前难以较大面积的普及。
2.4 羊膜 近年来，有不少学者研究证明，羊膜中含有各种蛋白酶抑制剂，如α1-抗睫蛋白酶、α2-巨球蛋白、α1-睫蛋白酶抑制剂的混合物等［23］，可以减少创面的瘢痕增生，同时具有消除炎性细胞，减轻炎症反应和血管化的作用。因此，可以有效阻止分离或破损组织表面的粘连。且羊膜的抗原性低，取材容易经济。目前，普遍使用的羊膜制备及保存方式是在无菌操作下，取HBsAg、衣原体、HIV及梅毒均为阴性的健康孕妇剖宫产所获得的羊膜，生理盐水冲洗干净后用含抗生素的溶液浸泡20min，置入90％无菌甘油，冷冻保存24h后细菌培养阴性即可使用［24］。陈金伟［25］等对18例25只开角型青光眼进行了NPTS联合羊膜移植术，术前25眼平均眼压为（38.2±14.4）mmHg，术后3眼眼压高于21mmHg，余眼压均控制在7～20mmHg之内，术后3个月成功率达到82％，术后视力均有显著提高，滤过泡扁平弥漫，轻微充血。未出现浅前房、前房出血、玻璃体脱出等并发症。他们认为NPTS羊膜手术移植手术能安全、有效地降低开角型青光眼的眼压。由于NPTS联合羊膜移植效果明显以及羊膜取材容易、获得量多等优点，可以在进行NPTS而没有条件承受昂贵植入材料的患者中应用羊膜植入，适合较大面积推广。
2.5 亲水丙烯酸 亲水丙烯酸是一种新型非吸收植入材料，无生物毒性，组织相容性好，无生物降解性，可长期在体内存留，在表层巩膜瓣下产生永久流通空间，最大限度降低了纤维化的风险，阻止了巩膜床与小梁网的粘连，维持了功能液腔的存在。郭雷［26］等对16例24眼开角型青光眼行NPTS联合国产亲水丙烯酸填充引流器植入治疗，术前平均眼压（用药后）22～30.39mmHg，术后6个月平均眼压15.02～18.52mmHg。结膜下形成滤过泡12例18眼，占75％。房角检查均可见手术区小梁网后有“减压房”存在，其中15眼行UBM检查，其深层切除区域可见大小不等的透明间腔及厚薄不等的后弹力膜残存小梁网，间腔内由亲水丙烯酸植入物及房水充填。因此，他们认为亲水丙烯酸在NPTS中是一种良好的巩膜瓣下填充引流材料。
目前，许多学者对多种可能在NPTS中起到辅助治疗作用的材料仍在进行着研究。王爱琴［27］等在某一病例中试采用膨体聚四氟乙烯作为植入物代替生物胶，但由于这种材料的生物相容性差，术后半年出现排斥反应，幸而及时处理未出现严重并发症。由此看来，要寻找一种更加理想的植入物仍需要更多的探索。虽然通过引入植入物在一定程度上减弱了纤维化的过程，但是术后瘢痕化特别是结膜、筋膜下瘢痕化的问题尚未得到根本解决，另一个可能的方向是，在植入物中整合抗纤维化药物，目前的药物化学发展水平已经可以使这种设想成为可能，相信不久这类研究成果必将会为临床工作提供更多的治疗手段。
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作者单位： 200003 上海，第二军医大学附属长征医院眼科
(编辑：云 兆)