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【摘要】 目的 探讨超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术治疗青光眼白内障的疗效。方法 对46例53眼青光眼合并白内障行超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术。结果 术后视力恢复快，视力46眼>0.3（86.8%），术后眼压控制好，50眼<18mmHg（94.3%），术后有角膜水肿等并发症。结论 超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术安全有效。
【关键词】 超声乳化；人工晶体植入；小梁切除术；青光眼；白内障
小梁切除术联合超声乳化及后房型人工晶体植入，是治疗青光眼合并白内障的首选方法，通常称为三联术，可以一次手术达到有效控制眼压、恢复有效视力的目的，我科自2001年开始对青光眼白内障实行三联手术，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001～2003年采用三联术治疗青光眼合并白内障46例53眼，男20例23眼，女26例30眼；年龄42～83岁，平均年龄68.5岁；术前视力眼前手动～0.3；开角型青光眼合并白内障14眼（其中有2眼行青光眼外引流术），慢性闭角型青光眼32眼，急性闭角型青光眼7眼。在三联手术前用药物控制眼压接近正常再行手术。本组病例在入院前眼压最低16.25mmHg，最高50.87mmHg，平均眼压（26.76±2.63）mmHg，晶状体混浊（＋～+++），核硬度Ⅱ～Ⅳ级。
1.2 手术方法 (1)手术仪器和使用材料，采用Oertli超声乳化仪，手术显微镜为苏州YZ20T5,人工晶体光学直径5.5mm、PMMA单片式人工晶体，手术刀为1.2mm穿刺刀，3.2mm穿刺刀、隧道刀和5.5mm扩口刀。(2)手术方式：手术前3天停止使用缩瞳剂，术前2h滴复方托品酰胺眼水充分扩瞳，扩瞳期间加滴双氯芬酸钠眼水1次。手术采用倍诺喜滴眼表面麻醉联合球周或球后麻醉，作以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝预作巩膜瓣区上的血管，在角巩膜缘后2～3.5mm作一长约5mm的巩膜隧道切口，在巩膜瓣两侧剪开做成5mm×3mm的巩膜瓣，在2点位作1.2mm穿刺口，然后用3.2mm穿刺刀在透明角膜内1mm刺入前房。前房注入透明酸钠后作5～6mm的连续环形撕囊，水核分离，超声乳化吸出晶状体核，吸净皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，扩大隧道内切口约5.5mm，囊袋内植入PMMA人工晶状体，卡米可林缩瞳，切除约1.5mm×3mm小梁组织及周边虹膜，吸出前房内黏弹剂及卡米可林，前房内注水，维持正常前房，巩膜瓣缝合2针，缝线不要过紧，以利于房水外引流，从辅助切口注入BSS液，检查滤过情况，将球结膜及筋膜复位后10-0线缝合2针；庆大霉素2万u＋地塞米松3mg结膜下注射。(3)术后用药：术后结膜下注射庆大霉素2万u＋地塞米松2mg连续3天，对瞳孔散大强直萎缩的虹膜，瞳孔不扩不缩，其他术后瞳孔常规点1次复方托品酰胺眼水活动瞳孔，对术后反应重者，可静脉注射抗生素、激素治疗，术后检查视力，测量眼压观察滤过泡情况，发现眼压高于21mmHg时，局部滴用β-受体阻滞剂抗青光眼药物治疗，前房有出血时，给予止血剂口服或肌肉注射。
2 结果
2.1 术后视力 随访6～24个月，53眼超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术中全部植入后房型人工晶体，术中有3眼后囊膜破裂，囊膜残留可以支存人工晶体植入前囊膜前睫状沟内。术后视力<0.1者3眼（5.66％），0.1～0.5者26眼（49.05％），0.6～1.0者18眼（33.96％），≥1.0者6眼（11.32％）。
2.2 术后眼压 术后眼压在16mmHg以下者48眼，24～28mmHg者5眼，大多数结膜滤过形成Ⅰ～Ⅱ型弥漫扁滤过泡，有5眼巩膜滤枕扁平，经过眼球按摩滤枕隆起，有2眼未形成滤枕，但经临床观察眼压正常，视力未见下降。
2.3 手术并发症 角膜水肿：超声乳化人工晶体植入术联合小梁切除术中，有16眼角膜水肿，轻度水肿3～5天消退，角膜透明，其中有6眼内皮水肿较显著，2眼为青光眼术后，4眼为Ⅳ级硬核，超声时间过长，经治疗2周后角膜内皮水肿消退。
3 讨论
青光眼合并白内障，以往采取2次手术方法，即先行青光眼手术，待眼压控制后或白内障成熟后再行二次白内障手术，伴有2次并发症出现的危险，易造成角膜及前房反应比较重，而且二次手术加重了患者的痛苦及经济负担，“三联术”既可以使手术一次完成，又可达到降眼压增视力的双重目的［1］。在完成巩膜瓣制作中，可以根据情况制作不同大小的巩膜瓣，应用巩膜隧道刀制备巩膜隧道，制作巩膜隧道厚薄均称，从而减少了角膜散光及瘢痕形成，由于在制备巩膜瓣时两侧巩膜剪开制成了长方形巩膜瓣，术中超声针头在眼内运动和人工晶体植入均方便而快捷，不影响手术进程。术时备制的巩膜瓣利于滤过泡形成。
本组患者采用“三联手术”治疗青光眼并发白内障，术后视力>0.3者，占86.8％，虽然少数病例视力差，主要是患青光眼时就诊晚，治疗不及时所引起视神经萎缩，大多数患者术后获得有效视力，眼压稳定，远期随访效果满意，本组患者无浅前房发生，眼压均降至正常范围，与术中摘除晶状体、植入人工晶体、虹膜隔后移，前房加深，利于房角开放有关［2］。
本组手术的并发症主要是角膜水肿及虹膜炎症反应，考虑有以下因素：（1）术前持续高眼压状态，角膜内皮水肿，有2例抗青光眼术后病例，主要是角膜内皮丢失有关。（2）手术超声乳化时间延长，灌注液量多或操作不当等损伤角膜内皮，一般经局部对症治疗1～2周内皮水肿基本消退。
术后激素应用减少了房闭和纤维渗出，应用50%葡萄糖液+0.25%氯霉素+0.3%庆大霉素混合液点眼能起到减少角膜水肿的作用。对有前房渗出膜者，应扩瞳，静脉滴用抗生素、激素，局部激素用药可加速渗出吸收，提高术后视力。
总之，本组病例资料表明“三联术”术后视力恢复快，降眼压效果好，是治疗青光眼合并白内障的最佳方法。
【参考文献】
1 李秋华,熊毅彤,陈丹.超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术的临床分析.实用眼科杂志,2000,10：591.
2 牛俊波,王文玲,姬亚洲,等.白内障超声乳化吸出联合青光眼小梁切除术的临床探讨.中国实用眼科杂志,2001,7：545.
作者单位： 463000 河南驻马店，驻马店眼科医院
（编辑： 乔 媛）