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【摘要】 目的 探讨生物胶粘贴缝合双层羊膜遮盖防治外伤性角膜穿孔的可行性。方法 15例（18眼）角膜损伤患者实施双层羊膜移植，其中角膜穿孔者14眼，深层溃疡达角膜1/3基质以上者4眼。小片羊膜覆盖在溃疡或穿孔处，将生物胶滴于羊膜、角膜表面，并将大片羊膜迅速贴于角膜表面。10/0尼龙线间断缝合大片羊膜于结膜创缘及浅层巩膜上。结果 所有患者视力均优于术前。术中及术后未见特殊并发症。结论 双层羊膜粘贴缝合治疗和预防外伤性角膜穿孔，操作简单，效果显著。
【关键词】 羊膜；移植；角膜穿孔
Modified amniotic membrane overlay transplantation for preventing and treating traumatic cornea perforation
WANG Jia-yu,YANG Jian-dong,CAO Li，et al.
Department of Ophthalmology, The 81th Hospital of PLA, Nanjing 210002, China
【Abstract】 Objective To study the feasibility of biological adhesive in fixation of two-layer amniotic membrane transplantation(AMT) for preventing and treating traumatic cornea perforation.Methods Two-layer AMT was performed in 15 patients(18 eyes)with corneal injury, 14 eyes with traumatic cornea perforation, and 4 eyes with severe corneal ulcer upward of 1/3 corneal matrix. A small piece of amniotic membrane was covered on the focus, and a large one on the whole cornea by biological adhesive. The large amniotic membrane was sutured interruputedly to the traumatic edge of conjunctiva and superficial sclera by 10/0 nylon suture line.Results Vision of all patients was improved. No specific complications were found in the operation and after operation.Conclusion Two-layer AMT by biological adhesive is a very effective method to treat and prevent traumatic cornea perforation and operation is simple.
【Key words】 amnion；transplantation；cornea perforation
角膜穿孔既是一种常见的眼外伤，也是眼外伤的一种常见并发症。角膜移植是处理角膜穿孔常用手段，但由于供体材料来源及患者病情的限制，常不能及时施行。这就要求医生先行处理，保存眼球，并为角膜移植创造尽可能良好的条件。羊膜是一种非常好的材料，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例15例（18眼），男11例，女4例；年龄5～54岁，平均32岁。角膜穿孔伤6眼（均为常规缝合难以完全闭合的角膜外伤），碱性烧伤3眼（石灰2眼，水泥1眼），爆炸伤2眼，铜水烧伤2眼，角膜深层异物2眼，火器伤1眼，食用油灼伤1眼，树枝戳伤1眼。眼部检查：18眼视力在0.5～光感/10cm。角膜穿孔14眼，深层溃疡达角膜1/3基质以上4眼。1眼前房线状积脓。1眼角膜浑浊，前房窥不清。4眼虹膜脱出。
1.2 羊膜的制备 (1)供体产妇在分娩前进行血清学检查，排除梅毒、HIV、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）感染；(2)无菌条件下将羊膜自顺利剖宫产的胎盘上取下；(3)用含抗菌药物的无菌生理盐水浸泡15min，抗菌液混合的浓度为50μg/ml青霉素、50μg/ml链霉素、100μg/ml新霉素、2.5mg/ml两性霉素B；（4）将羊膜上皮面向上平铺于眼科手术粘贴巾纸上，然后将纸片剪成3cm×3cm、6cm×6cm大小的方块，置于消毒纯甘油的容器中脱水24h后，转移到第2个无菌甘油瓶，封闭瓶口后置于4℃冰箱中保存；（5）使用时取出，用生理盐水冲去甘油，在1∶1000的妥布霉素中浸泡30min后使用。
1.3 手术方法 (1)对伤眼进行常规处理。冲洗结膜囊，彻底清除固形物。碱烧伤在1周内的还需冲洗前房；(2)刮除残余角膜上皮，彻底清除坏死的结膜及浅层巩膜，止血；(3)对于已穿孔的角膜，在穿孔处，向前房内注入适量的透明质酸钠，以在虹膜表面形成隔离层，使得虹膜与角膜及随后粘贴的羊膜分离。将小片羊膜覆盖在溃疡或穿孔处，上皮面向上。将生物胶（广州白云医用胶总公司）滴于角膜表面，并将已修剪好的羊膜迅速贴于角膜表面。10/0尼龙线间断缝合羊膜于结膜创缘及浅层巩膜。对于大面积烧伤的患者，可在角巩膜缘再将羊膜与浅层巩膜间断缝合1圈；(4)术毕，球旁注射妥布霉素2万u＋地塞米松2.5mg。上下睑缘以剩余的生物胶粘合。术眼加压包扎，24h后开放。给予抗生素及VitC等静脉滴注。待上下睑缘自行哆开后，贝复舒及抗生素眼液点眼。
2 结果
所有患者角膜穿孔或溃疡均愈合。穿孔患者未见虹膜前粘连。
2.1 角膜透明度及新生血管情况 术后5～7天，10眼角膜水肿消退。2周后13眼残余角膜白斑，5眼持续水肿。2个月后仍有1例角膜水肿。18眼无新生血管生长者2眼，新生血管<1个象限5眼，<2个象限6眼，<3个象限5眼。
2.2 羊膜情况 术后羊膜固定良好。3例表层羊膜于术后7～10天脱落或自溶吸收，4例于术后1个月内脱落或自溶吸收，但内层羊膜均与角膜牢固愈合，未做进一步处理。
2.3 视力情况 0.3～1.0者2眼，0.1～0.3者6眼，手动/眼前～0.1者10眼。所有患者视力均优于术前。
2.4 并发症 术中及术后未见特殊并发症。
3 讨论
羊膜是人体中最厚的基膜,新生上皮可以羊膜作为基底, 在其上重建眼表面。由于羊膜具有很强的抗黏附效果，可以防止睑球粘连的发生。羊膜还具有抗病原微生物，减轻炎症反应，抑制组织增生和新生血管形成的作用。由于羊膜是一种生物膜, 可以吸收大量药液, 而后持续向角膜释放, 形成类似药物缓释装置［1］。保存的羊膜无抗原性,故避免了活体植片排斥反应的发生。羊膜取材容易, 应用性几乎不受限制。在4℃下可保存1个多月, 在-80℃条件下最少可保存几个月［2］。因此,可以将羊膜移植作为修补角膜的第一步。
角膜外伤导致的穿孔需要紧急处理，而角膜供体来源困难，所以很难及时进行角膜的移植。同时角膜移植还存在术后排斥反应等缺点。以往多采用结膜遮盖术，效果差，对于大面积烧伤的患者，更是无法取材。羊膜移植克服了以上这些问题，健康的角膜细胞以羊膜为支架,在体内形成新的角膜基质充填病灶区。即使较大的角膜穿孔,术后瘢痕愈合影响视力恢复,但封闭了穿孔，控制了病灶感染,为二期角膜移植创造了条件［3］。而对于深层溃疡，则可以有效地避免穿孔的发生。
生物胶为一种医用生物组织快速粘合剂,粘合强度高。对人体无毒，无致癌、致畸、致突变作用，无溶血，无细胞毒性，不致敏。目前较广泛应用于各种创伤、手术切口的粘合,有促进组织修复和止血、止痛、抗感染等作用。
我们使用双层遮盖法羊膜移植比一般单层羊膜移植效果显著。小片羊膜使穿孔密闭, 由于使用生物胶粘合，避免了在角膜表面增加由于缝合导致的创伤。大片羊膜加强小片羊膜的固定, 减少瞬目对小片羊膜的影响，避免其过早的移位、脱落或自溶。同时利用羊膜所具有的多种优点,促进角膜早日修复。
羊膜植片下积血和积液，导致移植片延迟愈合甚至溶解、坏死。羊膜还必须仔细、充分地缝合固定，手术操作过程优劣直接关系到其预后［4］。我们用生物胶粘贴羊膜，可以充分粘合角膜与羊膜，封闭羊膜下间隙，彻底止血，并避免了羊膜下的积液，同时也更容易缝合固定羊膜。睑缘使用生物胶暂时粘合，又可以在术后早期避免瞬目引起植片移位。同时又没有常规睑缘缝合术的创伤和痛苦。
总之，低温甘油保存羊膜重建眼表，来源丰富，保存容易，手术简单。双层羊膜粘贴缝合对于治疗和预防角膜穿孔，效果非常显著，值得临床推广。
【参考文献】
1 史伟云，谢立信，刘艳霞，等.羊膜移植在难治性角膜溃疡中的应用.眼科新进展，2001，21（4）：252-254.
2 许军，徐艳春.羊膜移植与碱烧伤眼球表面的重建.中国实用眼科杂志，2000，18(7)：389-392.
3 罗小玲，徐锦堂，黄菊天，等.新鲜多层羊膜移植治疗深层角膜溃疡的临床探讨.中国实用眼科杂志，2003，21(2)： 111-113.
4 陈家祺，周世有，黄挺，等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究.中华眼科杂志，2000，36（1）：13-17.
作者单位： 210002 江苏南京，南京军区第81医院眼科
(编辑：建 伟)