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【摘要】 目的 探讨分离性垂直性偏斜伴有下斜肌亢进的手术方式。方法 对40例（52眼）分离性垂直性偏斜伴有下斜肌亢进后徙前移法。垂直分离<10△者，下斜肌固定于下直肌附着点颞侧水平后1mm处；11△～20△者，下斜肌固定于下直肌附着点颞侧水平处；21△～30△者，下斜肌固定于下直肌附着点颞侧前1mm处；向上分离15△～20△者，则行同侧上直肌后退4～5mm。合并水平斜视者，同时采用水平直肌后徒或缩短矫正。结果 40例（52眼）术后良好者43眼（82.7%），好转者9眼（17.3%）。下斜肌亢进均获得矫正。结论 下斜肌后徙前移术是治疗分离性垂直性偏斜伴有下斜肌亢进的有效手术方法。
【关键词】 斜视；下斜肌亢进；分离性垂直性偏斜
自从Schneiger于1984年报道了分离性垂直性偏斜（dissociated vertical deviation,DVD）现象以来［1］，经历1个多世纪，人们对这一特殊类型斜视的兴趣有增无减，尽管在发病机制和临床治疗方面都做了大量的探索研究工作，但至今对病因尚无明确认识，治疗以手术为主。本文通过回顾分析1999年10月～2003年10月40例（52眼）DVD伴有下斜肌亢进并行手术治疗的病人资料，观察12～48个月，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例病人（52眼），男18例，女22例；年龄5～20岁，平均13.5岁；单眼28例，双眼12例。DVD合并内斜视8例，外斜视6例。
1.2 术前检查 应用交替遮盖法、雾视法及同视机综合检查DVD后，再用三棱镜加遮盖法测DVD上斜度，观察下斜肌亢进的程度。上斜10△以下者7眼；11△～20△25眼；21△～30△8眼；上斜范围8△～30△，水平斜视度范围0△～60△。下斜肌亢Ⅰ者16眼；亢Ⅱ者24眼；亢Ⅲ者12眼。同视机检查有Ⅰ级视功能者10例，Ⅱ级视功能者5例。
1.3 手术方法 剪开颞下方穹隆部结膜，分离筋膜、肌间膜，暴露外直肌下缘和下斜肌，于下斜肌止点后5～6mm处，置套环缝线，离断并切除下斜肌4～5mm，分离暴露下直肌附着点，将下斜肌固定于下直肌附着点颞侧处的浅层巩膜上。依据上斜程度及下斜肌亢进程度，确定下斜面肌新的附着点位置。垂直分离>10△，下斜肌固定于下直肌附着点水平后1mm；11△～20△，下斜肌固定于下直肌附着点颞侧；21△～30△，下斜肌固定于下直肌附着点前1mm。向上分离15△～20△，行同侧上直肌后徙4～5mm，合并水平斜视者，同时做水平肌后徙或缩短，达到矫正水平斜视的目的。
2 结果
2.1 评定标准 应用三棱镜检查术后眼位，上斜度<10△且下斜肌不亢进者为良好；10△～15△下斜肌亢Ⅰ者为好转；>15△，下斜肌亢Ⅱ者为无效。
2.2 随访时间 术后随访12～48个月，平均32个月。
2.3 治疗结果 本组40例（52眼），术后良好者46眼（88.5%）；好转者6眼（11.5%），下斜肌亢进均获得矫正，无一例上转受限。同视机检查有Ⅰ级功能者14例，Ⅱ级功能者7例。
3 讨论
探讨分离性垂直性偏斜有效的手术治疗方法一直是人们感兴趣的问题。最初采用的传统上直肌后徙术远期效果差［1］。于刚［2］报道19例上直肌后徙联合后固定手术取得满意效果，但远期效果为44.4%。国内张方华［3］、以后相继有学者报道手术治疗［4，5］。单纯下斜肌减弱术，最初也曾用来矫正DVD，特别是伴有下斜肌功能亢进的DVD应首选。
有学者报道伴下斜肌亢进的DVD行下斜肌缩短4～5mm后徙前移固定于下直肌附着点颞处，取得了良好效果。下斜肌转位术，以往主要用于先天性下直肌缺如以及发育不良、下直肌损伤、下转肌麻痹或作为某些上斜肌的补充手术。Burk［6］等报道17例22眼合并下斜肌功能亢进的DVD患者，施行下斜肌转位术，19眼术后平均随访2年，术前DVD＞15△者均获得良好效果，>15△的11例中3例失败，下斜肌亢进者均获得矫正。本组采用下斜肌缩短4～5mm后徙前移法矫正DVD伴有下斜肌功能亢进，结果表明40例（52眼）中良好者46眼（88.5%），好转者6眼（11.5%），无一例失败。其中有6眼术中行下斜肌转位术后，检查仍有向上分离15△～20△，联合同侧上直肌后徙4～5mm。水平斜视（内、外斜视共14例），均做了内、外直肌手术（后退或缩短术），矫正了水平斜视，使眼位正位。
术中将下斜肌切除4～5mm再向前移位，能增强下斜肌的张力，使眼球下转功能增强，矫正上斜度效果更佳。注意术中不要残留肌束，否则影响手术效果。
【参考文献】
1 甘晓玲.分离性垂直偏斜手术治疗.中国斜视与小儿眼科杂志,2000,8（4）：145.
2 于刚.上直肌后徙联合后固定缝线术治疗分离性垂直偏斜.中华眼科杂志,1992,5：296.
3 张方华.分离性垂直偏斜（附25例报告）.中华眼科杂志,1984,20：139.
4 徐昭旭.下斜肌后徙前移治疗分离性垂直偏斜的探讨.中国斜视与小儿眼科杂志,1997,5（4）：170.
5 郎卫华.分离性垂直偏斜合并水平斜视同时手术疗效观察.中国斜视与小儿眼科杂志,1998,6（2）：74.
6 Burk Re. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for dissociated verical deviation . Ophthalmology,1993, 100：245.
作者单位：1 250012 山东济南，山东大学东方耳鼻喉眼科医院
2 250200 山东济南，济南明水眼科医院
(编辑：夏 琳)