丝状真菌所致真菌性角膜炎的临床研究及相关分析

　　【摘要】  目的  探讨丝状真菌所致真菌性角膜炎的临床研究方法及指导临床治疗的意义。方法  对110例真菌性角膜炎进行10% KOH湿片镜检、大体培养、鉴定培养、药敏试验、病理检查和动物模型实验以指导临床分型及治疗。结果  本组110例中10% KOH湿片镜检可见大分生孢子59例，小分生孢子51例，有隔菌丝101例，无隔菌丝6例，关节状菌丝3例；鉴定培养镰刀菌59株，曲霉菌31株，青霉菌7株，无孢菌5株，头孢子菌2株，链互隔菌2株，附球菌2株，枝顶孢霉菌2株；药敏试验提示氟康唑对丝状菌均呈现耐药性，其他药物对不同的菌属呈现不同的敏感性和耐药性；病理检查可见病变角膜内大量炎细胞及菌丝浸润；15只实验兔角膜划痕接种的动物模型中4例出现角膜真菌感染。结论  进行丝状真菌所致真菌性角膜炎的临床研究，对确定真菌在角膜内的生长情况和指导临床分型及选择个性化治疗、减低医疗成本有较大意义。

　　【关键词】  丝状真菌；角膜炎；药敏试验；病理检查；动物实验
 
　　Study on fungal keratitis

　　JI Ya-zhou,ZHANG Cheng-li,ZHANG Dong-kui,et al.

　　Anyang Eye Hospital,Anyang 455000,China

　　【Abstract】  Objective  To study the fungal keratitis and direct the clinical theraphy.Methods  Studied fungal keratitis by 10% KOH microscopic examination,culture,drug susceptibility,pathology and animal model.Results  Fluconazol is inefficiency to the type of fungal keratitis.Other medicine show various sensitivity and tolerance.Conclusion  Studying the type of fungal keratitis can help us in understand the fungus  growth in coneal and typing and treat it.

　　【Key words】  fungal;keratitis;drug susceptibility;pathology;animal model

　　真菌性角膜炎是一种常见的致盲性眼病之一，其病原体一般可分为丝状真菌和酵母菌两型［1，2］，目前临床上主要以丝状（伺机性）真菌感染为主。做好真菌的分类鉴别、生长方式、病理学特点和药敏试验等研究，将对指导临床用药、分型和手术有较大意义［3～6］。现将自2000年来我院对110例丝状真菌所致真菌性角膜炎的临床研究及相关分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组110例中，男63例，女47例，年龄最大78岁，最小12岁，平均38.6岁。有植物性外伤史或其他外伤史者84例，原因不明者26例。就诊时间最短3.5天，最长3个月，平均16.3天。

　　1.2  病灶处取坏死组织  10% KOH湿片（或湿片墨汁法）直接镜检，查到真菌菌丝和孢子者同时接种于大体培养基、鉴定培养基（玻片培养法）和药敏培养基（直径6mm抗真菌药纸片），系统观察其生长程度，菌落性状、颜色和生殖菌丝体的形态、方式、相互关系及抑菌环大小并记录［1，2］。

　　1.3  手术方法和病理检查  常规局部应用两性霉素B、氟康唑、酮康唑和三唑粉及制霉菌素药粉或5%那他霉素眼液频繁滴眼联合全身应用氟康唑静滴治疗3～7天，无效且视力＜0.1者选择手术。手术方法：取大于溃疡面0.25～0.5mm环钻切取植床，水平生长型可行板层移植，垂直生长型行穿透性移植［4～7］。0.5%两性霉素B液充分冲洗植床，10-0尼龙线间断缝合植片12～16针。术后病灶角膜片常规切片HE或PAS染色病理检查。

　　1.4  动物模型  15只实验兔角膜表面麻醉后，用5号注射器针头表面垂直多道划痕，取培养物均匀涂布接种于兔角膜划痕表面，每天观察生长情况［2］。

　　2  结果

　　2.1  10% KOH湿片或湿片墨汁法直接镜检  大分生孢子59例，小分生孢子51例；有隔菌丝101例，无隔菌丝6例，关节状菌丝3例。

　　2.2  鉴定培养  （1）沙氏琼脂平板上生长情况：2～3天获阳性结果者84例，4～7天阳性者19例，8～10天阳性者7例。（2）菌落性状：呈棉絮状、绒毛状或粉末状菌落，颜色各异。（3）鉴定培养结果：根据生殖菌丝体的形态、生长情况及其相互关系确认菌属［1，2］。本组110例中镰刀菌59株，曲霉菌31株，青霉菌7株，无孢菌5株，头孢子菌2株，链互隔菌2株，附球菌2株、枝顶孢霉菌2株。

　　2.3  药敏试验  取少量培养物均匀涂布于沙氏琼脂平板培养基表面，以无菌操作取出各种浸有酮康唑、氟康唑、两性霉素B、制霉菌素、那他霉素、新洁尔灭和龙胆紫等药液的直径6mm抗真菌药纸片分别平贴于培养基表面，培养3～5天［2］。判断标准：（1）敏感：抑菌环≥12mm。（2）耐药：抑菌环＜12mm。见表1。

　　表1  体外抗真菌药物敏感试验  （略）

　　2.4  病理学检查  病变区角膜上皮细胞缺损，基质层可见大量炎细胞浸润，PAS染色溃疡边缘的板层纤维内可见大量菌丝：（1）42例菌丝平行于板层纤维生长。（2）68例菌丝向深部基质层扩散或垂直于角膜板层纤维生长，该型角膜呈现全层炎细胞浸润-组织坏死病理改变，部分病例角膜浸润面积较小，但角膜组织全层被菌丝穿透引起前房积脓和眼内炎。动物划痕接种模型的病理变化基本相同［7～9］。

　　2.5  动物模型情况  动物模型15只实验兔中4只感染，分别为镰刀菌2例、青霉菌1例、黑曲霉菌1例，病灶形态与人类真菌性角膜炎基本相同。

　　2.6  治疗结果  本组110例中38眼行板层角膜移植，72眼行穿透性角膜移植。术后平均随访11个月，植片透明68眼，植片混浊40眼。真菌病灶复发5眼，2例不愿行二次手术而摘除眼球。

　　3  讨论

　　3.1  10% KOH湿片或湿片墨汁法直接镜检可检查到菌丝和孢子  一般来讲患者发病3～7天后角膜刮片便可找到，若菌丝和孢子的密度较大或形态多样性，说明真菌处于大量繁殖状态，其预后与感染真菌的繁殖状态、生长方式、菌属的侵袭性、产生的毒素及抗药性有关。临床上镰刀菌、青霉菌和曲霉菌感染者预后较差，无孢菌、头孢子菌、链互隔菌等则相对较好。本组术后真菌性角膜炎复发者3眼为镰刀菌，1眼为青霉菌，1眼为黑曲霉菌。多数真菌是通过各种有性或无性的孢子繁殖，孢子是真菌鉴别和分类的主要根据，菌丝也有多种形态，如有隔菌丝、无隔菌丝、螺旋状菌丝、鹿角状菌丝、关节状菌丝和梳状菌丝等，本组查到的大分生孢子59例，小分生孢子51例，有隔菌丝101例，无隔菌丝6例，关节状菌丝3例。

　　3.2  大量真菌对营养要求不高，常用的沙保弱氏培养基即可满足要求  真菌在适宜环境中孢子发芽，延长呈丝状（菌丝）或继续生长交织成团（菌丝体），菌丝伸入物体或培养基中吸收养料的称营养菌丝，向空间生长暴露于空气中称气生菌丝，产生孢子的气生菌丝称生殖菌丝。丝状菌的鉴别培养主要依靠琼脂平板生长情况及鉴定培养中不同形态的生殖菌丝体和其相互关系等特征来判定确认，但长期传代其生长特征会发生变异［1，3，9］。在实际操作中我们注意到：“回形针法”鉴别培养基虽操作繁琐，但镜下特征特别是高倍镜下结构清晰，如大分生孢子的分隔清晰可见，有利于菌属判定，“玻片琼脂法”虽操作简单，但高倍镜下清晰度较差，经验丰富者仍可明确判断。

　　3.3  体外抗真菌药物敏感性试验对于筛查敏感菌株或耐药株，指导临床治疗有较大意义［1］  本组氟康唑对丝状菌均呈现耐药性，其他药物对不同的菌属也呈现不同的敏感性和抗药性，且敏感菌属间抑菌环直径也各不相同，但药敏试验至今尚无法与临床建立起很好的关联性，现考虑：（1）目前临床上尚无治疗真菌性角膜炎的特效药物；（2）药物在培养基内的溶解性、稳定性、作用方式或是部分抑制生长等问题尚不清楚。此外在操作过程中也常遇到许多问题，如真菌的双形性及缓慢生长问题、接种量的多少、培养基的组成及pH值、培养时间和温度等影响操作的变性因素均需进一步研究阐明［4～6］。

　　3.4  病理切片  可见病变区角膜上皮细胞缺损，PAS染色溃疡边缘的板层纤维内常可找到大量菌丝，可平行于板层纤维走行，也可逐步向深部实质层扩散或垂直于角膜板层纤维生长，穿透角膜后弹力膜导致角膜穿孔和真菌性眼内炎［7，8］。角膜病变区及周围出现大量炎细胞浸润，并将其与正常角膜组织相隔离，但由于角膜实质层受真菌毒素、蛋白水解酶及可溶性抗原的影响，可发生凝固性坏死及前房积脓等。在部分组织切片中，浅基质层内不易找见菌丝，这可能是临床刮片检查出现阴性结果或抗真菌药物治疗后效果不明显的一个原因。根据病理学检查及手术中植床的剖切情况，我们在临床上将其分为两型：（1）水平生长型：真菌为地毯式生长或板层生长，菌丝只在病灶处水平或斜形扩散，其浸润是分层次进行，常可与内层正常角膜间有较为明显的界线，该型可考虑施行板层角膜移植术，但剖切层面应切过真菌的浸润层面。（2）垂直生长型：真菌菌丝垂直在组织间生长且杂乱无章，早期病灶范围可能较小，但后弹力层已被破坏，临床表现为发病迅猛、病灶广泛、有明显的内皮斑、卫星灶及前房积脓，常规药物治疗无效，一般可在较短时间内导致角膜穿孔，必须施行全层角膜移植手术［9］。

　　3.5  板层角膜移植术的问题  板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎仍是目前眼科界有争议的问题之一［4～6］，但由于临床上常因新鲜供体角膜缺乏而导致一些患者失去治疗机会。我们认为由于感染角膜的真菌类型不同和在角膜内生长方式不同，选择手术方式应根据具体情况而定，板层角膜移植术由于供体材料不要求组织具有活性所以来源较多，同时与穿透性角膜移植相比，该手术具有简便安全、术中术后并发症少等优点，不失为一种治疗真菌性角膜炎的实用性手术方法。根据真菌在角膜内生长情况进行早期诊断、临床分型和选择手术方式，进行个性化治疗可明显降低资源消耗。

　　【参考文献】

　　1  蔡文诚.实用临床微生物学.南京：东南大学出版社，1998，767-843.

　　2  肖干雄.微生物学及检验学.天津：天津科学技术出版社，1989，439-446.

　　3  张文华.应重视感染性角膜病的综合治疗.中华眼科杂志，1998，34：5-7.

　　4  黄挺，陈家祺，冯春茂，等.真菌角膜炎药物及手术治疗.中国实用眼科杂志，1997，15：651.

　　5  赵东卿，孙秉基，王印其，等.真菌性角膜炎的临床分级及手术方式选择.眼科研究，1997，15：252-225.

　　6  张月琴，丁行振，王丽娅，等.板层角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡症探讨.眼科研究，1995，2：107.

　　7  谢立信，史伟方，董晓光，等.108例真菌性角膜炎的临床和组织病理学研究.眼科研究，1999，17（4）：283-285.

　　8  李恩江，林锦镛.实用眼科病理学.北京：中国医药科技出版社，1997，148-149.

　　9  罗时运，张文华，金秀英，等.真菌性角膜溃疡实验室诊断回顾.中华眼科杂志，1998，16（13）：78.

　　(编辑：商  洁)

　　作者单位： 455000 河南安阳，安阳市眼科医院