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鼻内镜鼻窦手术的目的是在彻底清除病变组织的基础上，尽可能地保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，以达到其自身功能的恢复。笔者所在的基层医院，开展鼻内镜鼻窦手术的时间尚短，现就该手术在基层医院开展过程中术前诊断、术中处理以及术后随访等相关问题作些肤浅的探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2003年11月至今，开展鼻内镜鼻窦手术共238例（412侧）。男129例（250侧），女109例（162侧）。年龄18～65岁，平均38岁。病程1～48年，平均4.2年。其中2例曾行手术治疗。术前常规行鼻冠状位CT扫描。依照慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期标准（1997年11月，海口）［1］，其中Ⅰ型172例，Ⅱ型55例，Ⅲ型11例。术前主要症状为反复鼻阻，流脓涕或伴头昏、头痛，嗅觉减退。
1.2 方法 手术采用局麻+强化麻醉，患者取仰卧位，头略偏向术侧，给予度冷丁50mg+异丙嗪25mg肌注。以1%丁卡因+1%肾上腺素3ml浸湿的棉片进行表面麻醉，充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂3次，每次5min，鼻道息肉较多的患者，先摘除大部分息肉后，再麻醉中鼻道，然后行局部浸润麻醉，在鼻丘、钩突前缘、中鼻甲后端附着处外侧注射1%利多卡因（含肾上腺素1∶100000）注射液。参照Messerklinger术式［2］，切除钩突或钩突残留部，摘除息肉，开放前后组筛窦，视病情行中鼻甲部分切除术、开放蝶窦、扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然窦口。清除窦腔内息肉组织，吸除窦腔内脓性分泌物，保留可逆性水肿黏膜。同期对35例伴有重度鼻中隔偏曲者予以矫正。
1.3 术后处理 术后48～72h取出鼻腔填塞物，局部滴用含糖皮质激素麻黄素液和链霉素鱼肝油滴鼻剂。每日用生理盐水冲洗鼻腔，清除鼻腔内痂皮及血痂，并吸尽鼻腔内分泌物。常规止血、抗炎治疗。出院前行鼻内镜检查。出院后1个月内每周复查1次，2～6个月每月复查1次，6个月后3个月复查1次，随访1年以上。每次随访给予清除痂皮及分泌物，摘除孤立的囊泡、肉芽及新生息肉，发生粘连者予以分离。术前3天及术后1周全身应用抗生素，有明确变应性因素、明显黏膜水肿者术前口服强的松30mg顿服。术后静滴类固醇激素3～5天，然后改用口服强的松3周（30mg/d、20mg/d、10mg/d顿服，每种剂量用药1周），出院后口服抗生素2周，黏液促排剂2～3个月，鼻腔冲洗3个月以上。
2 结果
以上病例经随访，按慢性鼻窦炎鼻息肉临床疗效评定标准（1997年11月，海口）［1］，治愈Ⅰ型130例，Ⅱ型44例，Ⅲ型6例，临床症状消失，鼻腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转Ⅰ型37例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，临床症状明显改善，鼻窦内黏膜未上皮化，有迁延性炎症及脓性分泌物；无Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。
3 讨论
笔者经过上述病例的随访和经验总结，认为影响基层医院病人疗效的主要因素有：（1）手术技巧和临床经验；（2）鼻内镜术后的综合治疗，包括合理的用药，及时而正确的鼻内镜术后鼻腔的处理；鼻腔冲洗等；（3）病人的经济水平和健康意识。
关于慢性鼻窦炎鼻息肉的术前诊断问题除详细询问病史、严格的体格检查、鼻窦冠状位CT扫描外，还应按照慢性鼻窦炎分型分期标准（1997年11月，海口）［1］进行分型分期，对预后做出初步判定。为手术方案提供必需的资料。
合理的手术方案是疗效的重要保证，可避免盲目性手术所带来的并发症。因此术中矫正偏曲的鼻中隔，先摘除息肉，处理息肉样变的中鼻甲，充分暴露中鼻道穹隆都显得非常重要。对于再次手术的病例，要特别注意残留的标志。May［3］在1994年提出了6个特定的解剖标志，包括：（1）中鼻道穹隆；（2）上颌窦窦口；（3）眶纸板；（4）眶下嵴；（5）后鼻孔上穹隆；（6）蝶窦顶壁和蝶窦口。此外，有效的控制术中出血是手术顺利进行的重要环节［4］。
由于基层医院病人的经济情况拮据，加之健康意识淡薄是术后随访失败的一大隐患，许庚［5］等专家认为，内镜鼻窦手术的术后转归时间约为10～14周，成功的手术是治疗的第一步，术后的处理为治疗的第二步，术后随访情况直接关系到手术治愈率。因此，要加强对病人的健康教育力度，使病人充分认识术后随访的必要性。术后经过定时随访，及时清除窦腔内分泌物，增生的肉芽、囊泡、新生息肉，分离粘连组织，同时控制感染，坚持鼻腔冲洗3个月以上，有明确变应性因素，明显黏膜水肿者术前、后全身应用激素，加鼻局部应用糖皮质激素能减轻黏膜水肿。防止或延缓息肉复发提高手术治愈率。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分期及内窥镜手术疗效评定标准（1997，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134-135.
2 韩德明.鼻内窥镜手术学.北京：人民卫生出版社，2000，759.
3 May M，Schaitkin B，Kay SL.Revision endoscopic sinussurgery.Six friendly surgical landmarks.Largngoscopt，1994，104：766.
4 韩德明，周兵，刘华超，等.1000例鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（1）：8-11.
5 许庚，李源，谢明强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：302.
作者单位： 564500 贵州仁怀，仁怀市人民医院
（编辑：杨 熠）