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［摘要］ 目的 观察鼻中隔、多鼻窦联合手术的治疗效果并探讨其安全可行性。方法 88例鼻腔鼻窦疾病的患者均在局部麻醉下一次性接受鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术、筛窦（额窦、蝶窦）开放术及中、下鼻甲手术，并观察术后疗效和并发症。结果 88例患者均顺利完成手术，随访6个月～2年，治愈65例（73.86%），好转21例（23.86%），无效2例（2.27%），总有效率97.73%，出现并发症4例（4.55%），所有并发症经治疗均获痊愈，无鼻中隔穿孔等严重并发症发生。结论 在局部麻醉下能一次性完成鼻中隔、多鼻窦（鼻-鼻窦）联合手术，且不会增加和加重鼻-鼻窦手术的并发症；因该术式疗效好，是一种安全可行的手术方法，能明显减少鼻息肉及鼻窦炎的复发。
［关键词］ 鼻中隔偏曲；鼻窦炎；鼻息肉；外科手术；预后
Observation on nasal septum surgery combined with multi-sinus surgery
YI Jian-wu.
Department of Otolaryngology,the First People’s Hospital of Chenzhou,Hu’nan 423000,China
［Abstract］ Objective To observe and summarize the clinical effect of nasal septum surgery combined with multi-sinus surgery and to discuss the safety and feasibility.Methods Eighty-eight patients with nasal sinues and nasal cavity diseases receivd nasal septal reconstruction,polypectomy,ethmoidectomy and partial middle or inferior turbinate resection simultaneously under local anesthesia,and the complications after surgery were observed.Results Operations in eighty-eight patients were completed successfully.Sixty-five cases were cured,the cure rate of 88 cases was (73.86%),21 cases effectively recovered (23.86%),and 2 cases didn’t recover (2.27%).The clinical cure rate was 97.73%.No severe complications occured.Conclusion The nasal septal surgery combined with nulti-sinus surgery simultaneously under local anesthesia is an effective and safety procedure.It can decrease the recurrence rate of nasal polyp and sinusitis and don’t increase the incidence of complication.
［Key words］ nasal deviation;sinusitis;nasal polyp;surgical procedures,operative;prognosis
慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，鼻中隔偏曲并发肥厚性鼻炎往往是慢性鼻窦炎的重要原因，在慢性鼻窦炎手术治疗的同时，进行鼻中隔矫正术，中、下鼻甲的手术以及鼻息肉切除术，使鼻内解剖结构正常化，不仅对提高术后疗效、防止复发有重要意义，同时又能减少手术次数，减轻患者的痛苦，节省医疗费用。
鼻中隔手术是一种洁净手术，而鼻窦手术却是一种污染性手术，无疑对鼻中隔手术是一种威胁。另外，在双侧鼻息肉多鼻窦炎存在的情况下，医生往往考虑到患者对手术的耐受性和安全性，又常常分次分侧手术［1］，而一次同时完成鼻中隔和多个鼻窦的传统手术文献报道甚少。我科于2003年5月～2005年10月施行手术120例，现就资料完整、随访6个月～2年的88例进行临床分析，以探讨其临床疗效和安全可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组88例患者中，男56例，女32例，年龄15～78岁，平均31.2岁，病程2 h（外伤）～30年，平均4.3年，88例患者均有鼻中隔偏曲，其中鼻息肉并发肥厚性鼻炎、鼻窦炎32例，肥厚性鼻炎并发鼻窦炎20例，单侧鼻窦炎15例，肥厚性鼻炎并发上颌窦囊肿11例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤4例，真菌性上颌窦炎6例。主要临床表现：鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退。所有病例均行鼻窦CT（轴位加冠状位）检查。
1.2 手术方法 全部病例均采用局部麻醉下手术。88例患者均施行鼻中隔矫正术，其中32例同期进行鼻息肉切除术及鼻内筛窦（额窦、蝶窦）开放术，15例同期行鼻内镜下鼻窦开放术，20例同期行鼻内镜下鼻窦开放术+下鼻甲黏膜下部分切除术，4例同期行鼻内镜下乳头状瘤切除术+柯-陆手术，6例同期行鼻窦开放+窦腔真菌黏蛋白清除术，11例同期行鼻内镜下上颌窦囊肿切除术。术后凡士林纱条填塞，留置24～48 h，使用抗生素及止血药。术后3天使用局部类固醇激素。
1.3 疗效判定标准 参考1997年海口标准进行综合评价。治愈：症状消失，上颌窦冲洗阴性者，窦腔黏膜上皮化。好转：症状明显减轻，上颌窦冲洗少许脓性分泌物，窦腔黏膜区域性水肿、肥厚或肉芽形成。无效：症状无改善，鼻息肉复发、上颌窦冲洗脓液较多者。
2 结果
在联合手术治疗的88例患者中，治愈65例（73.86%），好转21例（23.86%），无效2例（2.27%），总有效率97.63%。
术后出现并发症共4例（4.55%），其中眼睑肿胀瘀血3例，鼻中隔血肿1例，无鼻中隔脓肿和萎缩性鼻炎以及颅内并发症发生。
3 讨论
为了提高疗效，减少并发症，术前完善相关检查至关重要，术前需要常规鼻窦CT（轴位加冠状位），这对了解病变、熟悉解剖、指导手术的选择、解决术中遇到的困难十分重要。本组病例无严重并发症发生，与此有关。术前常规检查必不可少，对高血压、糖尿病、凝血障碍、肺结核、肝功能不良等需经治疗改善后方宜手术。
影响鼻腔和鼻窦通气与引流的因素很多，鼻腔和鼻窦的通气是一个整体，鼻窦的通气建立在鼻腔通气的基础上，在手术改善鼻窦症状的同时，必须注意鼻腔通气的改善［2］。本组88例患者均进行鼻中隔矫正术，其中32例鼻息肉患者行鼻息肉切除术及筛窦（前筛或后筛、额窦、蝶窦）开放术，清理息肉和囊肿。20例鼻窦炎患者行息内镜下鼻窦开放术，11例上颌窦囊肿行鼻内镜下鼻窦囊肿摘除术，4例乳头状瘤患者行鼻内镜下鼻乳头状瘤切除术加柯-陆手术，6例真菌性鼻窦炎行鼻内镜下鼻窦开放术，用切割器去除窦内真菌黏蛋白，33例并发有下鼻甲肥大及明显桑椹样改变的下鼻甲施行黏膜下下鼻甲切除术或黏膜部分切除术。中鼻甲明显肥大，息肉样变或泡状中鼻甲，行中鼻甲部分切除术，以免手术后粘连妨碍通气引流。本组2例无效者主要因为术中患者合作欠佳，筛窦开放不彻底，术后不能彻底抗炎，未定期复诊换药，出现鼻腔粘连，通气引流不畅致鼻息肉复发。
随着鼻内镜手术的发展，尤其是电动切割器的运用，鼻内镜手术的适用范围越来越广，上颌窦囊肿、上颌窦后鼻孔息肉、真菌性上颌窦炎均可在鼻内镜下，扩大上颌窦自然开口，在鼻内镜上运用不同角度的电动切割器予以切除，对于部分真菌性上颌窦炎上颌窦后鼻孔息肉，术中难以切除干净者，可在复查时用切割器弯头吸引器清除，减少了患者手术中的创伤，尽最大可能地保护了鼻窦黏膜功能，促进了患者的愈合［3］。鼻中隔偏曲使鼻腔狭窄侧鼻窦手术处理困难，应行鼻中隔矫正术，以利于鼻窦手术的操作和术后换药，以及术腔的通气引流，减少鼻息肉的鼻窦炎的复发。
为了减轻术后患者的痛苦，对于鼻窦炎较轻及术中出血较少的患者，术后凡士林纱条填塞24 h，出血较多的填塞48 h，本组88例患者未出现鼻中隔血肿，并发症出现几率增高。
评价鼻中隔、多鼻窦联合手术的安全性和可行性，主要看其是否增加鼻中隔术后的感染率、患者的耐受性和术后并发症。鼻中隔手术的并发症主要有感染、脓肿、血肿和穿孔等。在本组病例中患者都能耐受手术，未出现1例鼻中隔脓肿、穿孔和颅内并发症，仅1例出现鼻中隔血肿，经无菌条件下吸尽积血，纱条填塞压迫及抗炎治愈。所观察到的并发症，只是鼻中隔、多鼻窦联合手术的出血量较单侧或单种手术稍多，一般不会造成严重后果，威胁手术的安全性。对于高血压、年老体弱的患者需慎重。本组结果显示，鼻中隔、多鼻窦联合手术并未增加或加重鼻-鼻窦手术的并发症，是安全可行的。
手术的安全性与术者的技术熟练程度也是分不开的，当术者准确熟练地掌握了鼻部各种手术后，就能顺利安全地完成这种联合手术。鼻中隔、多鼻窦联合手术能明显减少鼻息肉及鼻窦炎的复发，达到较满意的治疗效果，因此能一次性较彻底地去除鼻腔的炎症病灶及矫正鼻腔解剖的畸形，使鼻内结构正常化，最大限度地改善鼻腔通气引流的功能。
［参考文献］
1 镡旭民，孟祥贵，杨桦，等.鼻中隔、多鼻窦联合手术的临床初探.第三军医大学学报，2002，24（5）：611-612.
2 许庚.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1991，9-11.
3 Mabry RL,Marple BF,Mabry CS.Outcomes after discontinning immunotheraphy for allergic fungal sinnsites.Otalaryngol Head Neck Surg,2000,122:104-106.
作者单位： 423000 湖南郴州，郴州市第一人民医院
(编辑：丁剑辉)
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