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【关键词】 氪激光；激光周边虹膜成形术；青光眼；眼压
［摘要］ 目的 探讨氪激光周边虹膜成形术治疗原发性闭角型青光眼急性发作的安全性和有效性。方法 原发性闭角型青光眼第一次急性发作者，经检查确诊后立即给予1%匹罗卡品及0.5%噻吗心安点眼，1 h后眼压仍不能下降至40 mm Hg以下者24例24眼行氪激光周边虹膜成形术，观察治疗前及治疗后30 min、1、2、24 h的症状、视力、角膜水肿、眼压及前房角变化。结果 氪激光周边虹膜成形术30 min后，眼压从42～81 mm Hg降至25～72 mm Hg，平均下降10.7%；术后1 h眼压为15～47 mm Hg，平均下降58.2%；术后2 h眼压为12～28 mm Hg，平均下降71.4%；术后24 h眼压为9～18 mm Hg，均降至正常，平均下降82.7%。激光治疗后患者不适症状迅速缓解，视力快速提高，角膜水肿消退，前房角有不同程度的加宽。结论 氪激光周边虹膜成形术能机械性拉开房角，迅速降低原发性闭角型青光眼急性发作期的眼压，起效快，并发症少，是治疗青光眼急性发作的一种安全有效的方法。
［关键词］ 氪激光；激光周边虹膜成形术；青光眼；眼压
The clinical study on Krypton laser peripheral iridoplasty for the acute attack of glaucoma
KANG Jie,ZHANG Kun-li.
Department of Ophthalmology,The People’s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050051,China
［Abstract］ Objective To evalute the intraocular pressure-lowering effects and safety of Krypton laser peripheral iridoplasty for the acute attack of the primary angle-closure glaucoma.Methods Twenty-four patients were included,who were the first acute attack of the primary angle-closure glaucome.They were prescribed 1% pilocarpine once per 10 minutes and 0.5% timolol once.One hour later,IOP is still above or equal 40 mm Hg.Symptoms,visual acuity,corneal edema,IOP and the angle of anterior chamber were observed preoperatively and 30 min,1 h,2 h,24 h postoperatively.Results 30 min after treatment,IOP decreased from 42～81 mm Hg to 25～72 mm Hg,10.7% decreased;1h later,IOP were 15～47 mm Hg,58.2% decreased;2 h later,IOP were 12～28 mm Hg,71.4% decreased;24 h later,IOP were 9～18 mm Hg,82.7% decreased.After laser treatment,the uncomfortable symptoms were resolved quickly,visual acuity risen fast,corneal edema disappeared and the anterior chamber-angle widened differently.Conclusion Laser peripheral iridoplasty can mechanically open the anterior chamber angle and rapidly reduce the IOP of the acute attack of the primary angle-closure glaucoma,few complications.It is an effective and safe method for acute attack of glaucoma.
［Key words］ krypton laser;laser peripheral iridoplasty;glaucoma;intraocular pressure
原发性急性闭角型青光眼的急性发作是眼科的急症之一，因为周边虹膜组织阻塞前房角导致眼压急剧升高，应尽快开放前房角，降低眼压，挽救和保护视功能。传统的方法是应用全身和局部降眼压药物治疗，待眼压控制后行周边虹膜切除术或小梁切除术。我院用氪激光周边虹膜成形术治疗原发性闭角型青光眼急性发作，探讨其安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均来自我院眼科门诊，共24例24眼，男10例，女14例，年龄51～72岁，平均64.1岁，右眼14只，左眼10只。所有患者均有眼胀痛、偏头痛、恶心、呕吐等症状及不同程度的瞳孔开大和角膜水肿，眼压42～81 mm Hg，根据病史、症状和裂隙灯、眼压检查明确诊断为原发性急性闭角型青光眼急性发作。已接受过治疗的患者和单眼患者除外。急性发作到就诊时间5～75 h，平均32 h，就诊时视力眼前手动～0.2。
1.2 仪器设备 多波长氪激光仪（美国Coherent公司生产，型号为Novus Omni），裂隙灯显微镜（苏州医疗器械厂生产，型号为YZ-2A），非接触眼压计（美国Leica公司生产，型号为AT-550），Abraham接触镜（美国Ocular公司生产），前房角镜（美国Ocular公司生产）。
1.3 方法 就诊于我院眼科门诊者，根据视力下降、眼胀痛、偏头痛、恶心、呕吐等症状，裂隙灯检查角膜上皮水肿呈雾状、周边前房浅、瞳孔开大，眼压增高，诊断为原发性急性闭角型青光眼急性发作期。立即给予1%匹罗卡品滴眼液，10 min点眼1次，共5次，0.25%噻吗心安滴眼液点眼1次，1 h后眼压仍不能降至40 mm Hg以下者，征得患者的知情同意后行氪激光周边虹膜成形术。患眼1%丁卡因表面麻醉后放置Abraham接触镜应用多波长氪激光仪，选择绿激光，光斑直径500 μm，时间0.5 s，能量500 mW，进行虹膜根部360°光凝，治疗过程中随时调整激光能量，以激光斑周围虹膜收缩，无气泡形成和色素溢出且无爆破为宜，激光斑尽量靠近虹膜根部，两个激光斑间距一个光斑直径，激光斑共25～34个。激光治疗后患眼给予1%匹罗卡品滴眼液点眼，每日4次，0.25%噻吗心安滴眼液点眼，每日2次，复方妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每日4次。分别于治疗前及治疗后30 min、1、2、24 h检查视力，用裂隙灯显微镜观察角膜、前房深度、瞳孔，用非接触眼压计测量眼压，用前房角镜检查房角状态，记录眼痛、恶心、呕吐等症状。
2 结果
2.1 症状 治疗后30 min，2例仍有恶心、呕吐，20例眼痛减轻，4例眼痛消失；治疗后1 h，恶心、呕吐均消退，8例轻度眼痛；治疗后2 h，2例轻度眼痛；治疗后24 h，全部无不适症状。
2.2 裂隙灯显微镜检查 对周边虹膜进行激光时，可观察到虹膜收缩变平，周边前房变深。治疗后30 min、1、2、24 h均可见角膜水肿减轻或消退，周边前房深度增加，瞳孔药物性缩小，前房闪辉轻度增加，虹膜根部可见激光收缩斑。
2.3 视力 治疗后30 min视力FC～0.3，治疗后1 h视力0.1～0.6，治疗后2 h视力0.2～0.8，治疗后24 h视力0.3～1.2。
2.4 眼压 治疗后30 min平均眼压58.3 mm Hg，较治疗前下降10.7%；治疗后1 h平均眼压27.4 mm Hg，较治疗前下降58.3%；治疗后2 h平均眼压18.7 mm Hg，较治疗前下降71.4%；治疗后24 h平均眼压11.3 mm Hg，较治疗前下降82.7%。治疗后30 min眼压与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1、2、24 h眼压与治疗前比较差异均有明显统计学意义（P＜0.01）。
2.5 房角镜检查 治疗前全部房角均为关闭状态，治疗后24 h 22眼房角开放，2眼房角部分开放。
2.6 并发症 激光治疗后有轻度的虹膜炎，无角膜损伤和眼压较术前增高的现象发生，未见其他并发症发生。
3 讨论
原发性闭角型青光眼急性发作的传统治疗方法是全身给予高渗剂和碳酸酐酶抑制剂，局部给予缩瞳剂和β受体阻滞剂，以迅速解除房角关闭，降低眼压。如果药物能够迅速控制眼压，角膜恢复透明，则可施行激光周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞，预防闭角型青光眼的急性发作。如果反复用药而眼压不能控制，则急诊行滤过手术。药物治疗通常需要一段时间才能起作用，且有些患者不能有效地控制眼压，而角膜水肿和瞳孔散大导致激光周边虹膜切除术无法进行。如果高眼压持续时间过长，将会导致不可逆的视功能损害。药物治疗还有许多副作用，一些患者还有禁忌证。高眼压状态下的抗青光眼手术比眼处在安静状态下时的危险大得多，更容易发生术中和术后并发症。
激光周边虹膜成形术与传统的药物治疗的作用机制是完全不同的，它是通过光凝虹膜的极周边部，使光凝部位与房角之间的虹膜基质收缩，机械性的打开关闭的房角，因此可使房水通过正常的排出通道流出。激光周边虹膜成形术临床可用于闭角型青光眼、高褶虹膜综合征、辅助激光小梁成形术、与晶体有关的房角关闭和先天性小眼球。激光周边虹膜成形术只需在局部形成收缩斑而不需穿透虹膜，它所需要的激光能量和聚焦精确度都比较低，在角膜水肿和瞳孔轻度散大，虹膜增厚水肿时也能施行［1］。
Krasnov于1977年首次尝试光凝虹膜根部来分离虹膜和小梁网，当时只光凝了90°房角，并且使用的激光参数接近穿透虹膜，而不是目前主张的缓慢收缩虹膜，因为虹膜和小梁网分离不足，所以经常是不成功的［2］。Kimbrugh等通过房角镜直接治疗360°周边虹膜，并且称之为房角成形术，他们的工作为现在的治疗技术打下了基础［3］。Sassani及其同事于1993年首次报道了激光周边虹膜成形术后的组织病理学改变，形态学观察表明虹膜收缩、房角开放的原因有两种可能的机制：（1）热损伤黑色素细胞和血管周围的胶原蛋白，这些胶原蛋白可以吸收激光的能量并散发热量，使虹膜基质的前2／3产生非连续的收缩；（2）前边界层成纤维细胞的增殖和基质成纤维细胞的向前移位导致光凝区的膜形成，这些膜及随后覆盖其上的胶原蛋白的收缩可引起虹膜收缩变平［4］。
本研究显示，在青光眼急性发作期行激光周边虹膜成形术，术后眼压迅速下降，治疗后30 min平均眼压下降10.7%，治疗后1 h平均眼压下降58.3%；治疗后2 h平均眼压下降71.4%；治疗后24 h平均眼压下降82.7%。治疗后30 min眼压与治疗前比较差异无统计学意义，治疗后1、2、24 h眼压与治疗前比较差异均有统计学意义。
国内外临床报道激光周边虹膜成形术所使用的激光器有氩激光器、氪激光器、倍频Nd∶YAG激光器和二极管激光器，其中使用氩激光器和倍频Nd∶YAG激光器的较多，各种激光器的治疗效果无明显不同。因使用的激光器不同，激光参数的设置也有很大差异［5～7］。光凝斑之间间隔1～2个光斑直径，如光斑太近或太多可发生虹膜坏死，如果治疗不够，以后可增加光斑。本研究选用的是氪激光器，光斑直径500 μm，曝光时间0.5 s，能量200～300 mW，光凝范围360°，光斑之间间隔1个光斑直径。治疗过程中随时调整激光能量，以激光斑周围虹膜收缩、无气泡形成和色素溢出且无爆破为宜，虹膜基质收缩的同时可看到相应部位的周边前房加深，如果气泡形成或色素溢出则应降低能量，激光斑尽量靠近虹膜根部，两个激光斑间距一个光斑直径，激光斑共25～34个。
激光周边虹膜成形术采用低功率、大光斑、长脉冲的激光进行治疗，所以并发症少，甚至无并发症发生，安全性较高。轻度的虹膜炎是术后最常见的并发症，局部皮质类固醇激素点眼多可在数天内使炎症消退。其他可能出现的并发症有瞳孔变形、虹膜周边前粘连、视力轻度下降。所以激光术后应当抗炎治疗并继续使用缩瞳剂，使虹膜平坦，减少前粘连的机会。由于浅前房及周边部的照射，偶尔或灼伤角膜内皮，出现圆形和边界不清的内皮混浊斑，多可在数天内消退。为了减少这种并发症，可在开始治疗时先试行在虹膜的中周部进行激光收缩，加深前房后再行周边部的照射，同时也要降低激光的能量。
本研究显示激光周边虹膜成形术能机械地拉开前房角，迅速有效地控制原发性闭角型青光眼急性发作期的眼压，并发症少，是治疗青光眼急性发作的一种安全有效的方法，将其作为原发性闭角型青光眼急性发作的首选治疗是可行的。
［参考文献］
1 Robert R,Jeffery ML.Argeon laser peripheral iridoplasty.Ophthalmic Surg Lasers，1996，27（4）：289-300.
2 Krasnov MM.Q-switched laser iridectomy and Q-switched laser goniopucture.Adv Ophthal,1977,34:192-196.
3 Kimbrough RL,Trempe CS,Brockburst RJ.Angle-closure glaucoma in nanophthalmos.Am J Ophthal,1979,88:572.
4 Sassani JW,Ritch R,McCormick S,et al.Histopathology of argeon laser peripheral iridoplasty.Ophthalmic Surg,1993,24:740-745.
5 Lim AS,Tan A,Chew P,et al.Laser iridoplasty in the treatment of severe acute angle closure glaucoma.Int Ophthalmol,1993,17:33-36.
6 Robert R,Clement CY,Dennis SC.Long-term success of argeon laser peripheral iridoplasty in the magement of plateau iris syndrome.Ophthamology,2004,111:104-108.
7 Lai JSM,Tham CCY,Chua JKH.Immediately diode laser peripheral iridoplasty as treatment of acute attack of primary angle closure glaucoma:a premilinary study.J Glaucoma,2001,10:89-94.
作者单位： 050051 河北石家庄,河北省人民医院眼科
(编辑：夏 琳)
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