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【关键词】 甲状腺相关性眼病；视野；超声,B型；眼
［摘要］ 目的 观察视野和眼B超检查在甲状腺相关性眼病（TAO）的诊断和治疗中的临床价值。方法 对2000年1月～2006年1月在北京协和医院确诊并接受非手术治疗（包括口服糖皮质激素、放射治疗）的40例TAO患者的66眼进行回顾性分析,分别比较患眼在治疗前后的视野和眼外肌厚度的变化。应用Octopus 101型自动视野计进行视野检查，检查采用TOP程序，59个位点，背景光4 asb，半暗室环境下进行；所有患者均用B超（Quantel Medical）测量眼外肌厚度。结果 40例患者的66眼均有不同程度的单条或多条眼外肌肉受累，采用不同的治疗方法后，眼外肌的肥厚均有不同程度地好转，比较治疗前后的双眼上、下、内直肌肌肉厚度的改变差异有明显统计学意义（P<0.01）; 视野结果显示治疗前后有明显的改善，双眼的平均敏感度（MS）、平均缺陷度（MD）和丢失方差（LV）的变化差异有明显统计学意义（P<0.01）。结论 联合视野和眼B超的检查可以作为TAO的诊断、治疗和预后随诊的常规检查，同时能够提供更为客观和可靠的临床依据,有助于判断TAO患者是否有视神经的受累和评估TAO的临床治疗效果。
［关键词］ 甲状腺相关性眼病；视野；超声，B型；眼
Clinical observation of visual field test and ocular ultrasonic examination on the diagnosis and treatment of the thyroid associated ophthalmopathy
ZHONG Yong,SHI Wei,LIU Yu-hua,et al.
Department of Ophthalmology,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China
［Abstract］ Objective To evaluate the clinical significance of the visual field test and the ocular B-scan ultrasonic examination regarding to the diagnosis and treatment of the thyroid associated ophthalmopathy (TAO).Methods 40 cases (66 eyes) who were treated by steroids medication and radiotherapy were studied from January 2001 to January 2006 retrospectively.The visual field and thickness of the extra-ocular muscles were tested during pre-therapy and post-therapy.Results The extra-ocular muscles of 66 eyes showed a various enlargement.The medial,lateral,superior and inferior rectus of both eye presented a significant difference between in pre-therapy and post-therapy.In terms of the visual field test,the mean sensitivity (MS),mean defect (MD) and loss variance (LV) all were statistically significant difference before and after treatment.Conclusion The combination of visual field and ocular B-scan ultrasonic examination could be a routine test for the diagnosis and follow-up of the TAO patients,which may be of clinical significance to the evaluation of optic neuropathy and the outcome of therapy of the TAO.
［Key words］ thyroid associated ophthalmopathy;visual field;ocular ultrasonic examination
甲状腺相关性眼病（TAO）自1825年Parry首次报道以来，发病机制至今仍不十分清楚。尽管多数患者发病隐匿，发展缓慢，但临床上表现出的眼外肌和眶内软组织的纤维化、视神经萎缩等均为不可逆性损害，严重影响患者的生活质量。同时，由于TAO病情的轻重程度也存在个体差异，以至于目前很难对疗效进行标准化的评价，治疗适应证的选择也很难统一。为了更好地观察自然病程及治疗对TAO的影响，我们将视野结合眼B超检查作为常规辅助检查，以评估TAO的临床治疗效果。选择我院2000年1月～2006年1月经内分泌科及我科门诊确诊为TAO并接受非手术治疗的患者40例66眼，分别行视野及眼B超检查，并对他们治疗前后的这两项检查结果进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年1月～2006年1月经我院内分泌科及我科门诊确诊为TAO并接受非手术治疗的40例患者66眼，其中男15例（24眼），女25例（42眼）；年龄18～74岁，平均（48.39±13.96）岁；所有患者均随访至少1年以上。
1.2 方法
1.2.1 视野检查 应用Octopus 101型自动视野计，半暗室环境下进行。入选患者均先矫正屈光不正后行TOP程序检查。每个受试者首先进行示教训练,至少有2次行同一程序视野检查的训练,才能进入正式检查。凡检查中出现暗点者均再次检查,核实此暗点的可重复性。视野检查均由同一医生进行操作。
1.2.2 眼B超检查 采用美国Quantel Medical眼B超机，所有眼外肌厚度测量均由同一医师进行操作。所有患者常规行眼球突出度测量、裂隙灯显微镜、眼底、眼压（Goldmann压平眼压计）检查。其中眼球突出度测量、眼压测量均由同一医师操作完成。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。分别对治疗前后视野的平均敏感度、平均缺陷度、丢失方差及治疗前后眼B超测得的内、外、上、下四直肌的厚度行配对t检验，并分析所得结果的统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象的一般资料 各项均数以均数±标准差（x±s）表示。治疗前后患者的视力无明显统计学意义的变化（P>0.05），眼压治疗前后有明显变化（P<0.01），眼球突出度治疗前后差异有明显统计学意义（P<0.01），患者治疗前后视力、眼压、眼球突出度的变化比较结果，见表1。
表1 患者治疗前后视力、眼压、眼球突出度的变化比较 （略）
2.2 治疗前后视野的比较分析 各项均数以均数±标准差（x±s）表示。治疗前后患者平均敏感度MS、平均缺陷度MD、丢失方差LV均有显著变化（P<0.01），治疗前后视野的各指标参数的变化比较结果，见表2。
表2 治疗前后视野的各指标参数的变化比较 （略）
2.3 治疗前后眼直肌厚度的比较分析 各项均数以均数±标准差（x±s）表示。治疗前后患者内、外、上、下四直肌厚度的变化差异有明显统计学意义（P<0.01），治疗前后四直肌厚度变化比较结果，见表3。
表3 治疗前后四直肌厚度变化比较 （略）
3 讨论
甲状腺相关性眼病（TAO）是一种与甲状腺相关的器官特异性自身免疫性疾病,占眼眶疾病发病率的首位，其中以Grave’s病引起的最为多见，其次还有桥本病、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等［1］。它可以引起多种眼部表现，如：眼球突出、复视、继发性青光眼、视神经病变等，除了眼球移位影响患者容貌外，复视、眼压升高等造成患者头痛、眼胀，严重影响工作和生活。
宋国祥等［2］将TAO分为三型：Ⅰ型为甲亢型TAO;Ⅱ型为甲状腺功能正常型TAO；Ⅲ型为甲状腺功能低下型TAO。本组中Ⅰ型患者27例，占67.5％；Ⅱ型患者8例，占20％；Ⅲ型患者5例，占12.5％。其中20％的患者先出现眼病后出现甲状腺功能异常，40％的患者在甲亢治愈后出现眼病。笔者于研究中也发现TAO患者突眼等眼眶病变的程度与甲状腺功能并无明显的线性相关关系，治疗前后眼部症状的好转与甲状腺功能的好转与否并不呈平行关系。
几乎所有的TAO患者均有眼外肌病变，但只有部分患者存在复视的主诉和体征。这是因为TAO早期眼外肌受累往往是多条眼外肌同时受累或双眼同时受累，当受累程度相似时，双眼的位置在注视野内仍保持对称关系，因此不能仅依据复视来确定TAO眼外肌受累的程度［3］。本组40例患者也仅有8例有复视的主诉。
眼B超是一种最直观的观察眼外肌是否增粗的检查方法，绝大多数患者均可通过超声波检查验证眼外肌的累及程度，提出诊断的佐证。正常眼外肌厚度最大值上直肌5.2 mm、外直肌5.1 mm、下直肌4.5 mm、内直肌4.5 mm［4］。多数学者报道垂直移位较水平移位多见，下直肌受累最常见，外直肌相对最少受累。本组66眼中有下直肌增厚62眼，占93.94％，最多累及；上直肌增厚60眼，占90.91％；内直肌增厚55眼，占83.33％；外直肌增厚34眼，占51.52%，最少累及，受累的顺序与频率与国内外报道相符。与CT检查相比较，眼B超具有检查价廉、简便、可多次重复检查和无放射损伤的优点。通过探查肌肉的厚度，进行治疗前后的对比，可以为监测TAO病变的治疗效果提供。本组40例患者通过口服激素或局部放射治疗等保守治疗后，四条增厚的直肌分别有不同程度地好转，其中下直肌厚度由治疗前的（6.12±1.09）mm减轻到治疗后的（5.11±1.02）mm，上直肌厚度也由治疗前的（6.74±1.18）mm减轻到治疗后的（5.70±1.13）mm，均有显著统计学差异，垂直位眼外肌治疗前后的变化较水平位明显。
视神经病变是一潜在的严重并发症。患者常有缓慢地视力下降，早期可出现视觉变暗和色觉异常，除非特殊提示，多数患者经常的主诉却是眼球后的压力和持续疼痛的肿胀感觉。不少视神经病变的患者眼底检查是正常的，或虽然眼底见视乳头有异常，但视力仍可维持在1.0左右，正是这些原因导致临床医生极易忽略了起病隐蔽的视神经病变的存在。吴中耀［5］等统计国人约有21％的视神经病变患者可发展为不可逆性的视力损害，因此其早期诊断十分重要。
目前认为它主要是机械性和血管性两种因素造成的。由于眼外肌水肿和眼眶结缔组织体积增大导致眶尖拥塞，压力增大，视神经血供障碍，神经纤维水肿、变性或退变的结果。罗清礼［6］等统计数据显示视神经病变患者出现视野缺损的频率依次是中心旁暗点、生理盲点增大、神经纤维束状缺损、中心暗点、普遍缩窄、垂直阶梯。本组66眼中有视野改变的51眼，其中中心旁暗点改变30眼，占58.82％；普遍缩窄的9眼，占17.65％；束状缺损的7眼，占13.73％；生理盲点增大4眼，占7.84％；中心暗点1眼，占1.96％；本组结果也支持旁中心暗点为视野改变的首位，提示与视神经的乳头黄斑束最易受损有关。
此外，眼外肌水肿，单核炎性细胞浸润，氨基葡聚糖沉积，脂肪变性，可损伤眼上静脉或眼下静脉，静脉回流障碍，导致表面巩膜静脉压升高。表面巩膜静脉压升高时，可以影响前房水经schlemm管及集合管流至眼外，从而导致眼压升高，进一步发展为青光眼性视神经损害。眼外肌肿大使眶压增高，为维持眼内视网膜中央静脉的血液回流，眼压代偿性增高。TAO常引起眼球突出，上睑退缩迟落，眼睑闭合不全，角膜外露，可引起暴露性角膜炎或角膜感染，继而可导致前房角组织粘连。病变累及涡静脉，使涡静脉回流受阻，可引起葡萄膜瘀血水肿，睫状体水肿前移，导致前房角变窄、关闭，继发闭角型青光眼。表面巩膜静脉压升高长期得不到治疗，可使眼灌注压降低，眼组织缺血，导致虹膜红变而发生新生血管性青光眼。浸润性病变晚期，由于眼外肌纤维化和瘢痕收缩，于某一方向凝视时可引起眼球受压、眼压升高。如向上凝视时，上直肌收缩，纤维化失去弹性的下直肌不能相应放松时紧紧压迫眼球，眼球容积减小，引起眼压升高。因此应注意观察不同注视野眼压。这种视神经的受压也会造成视野的改变，但解除压迫因素后视野缺损可得到不同程度地恢复［7］。本组40例患者经过药物或放射治疗后，视野损害均有一定程度地改善，MD、LV治疗前后有显著差异。66眼中眼压升高19眼，占28.79％，经相应对症治疗后眼压均正常。
眼球突出度是TAO病情严重程度分级及疗效评价的指标之一。Burch［8］等1993年提出的TAO程度分级指出：轻度，眼球突出为19～20 mm，中度为21～23 mm,大于23 mm者为重度。本组66眼中轻度48眼，占72.73％；中度14眼，占21.21％；重度4眼，占6.06％。经观察发现视野改变明显、眼压升高者大多是中度以上患者。本组眼压升高的19眼中18眼的突出度均大于21 mm。
综上所述，由于病例选择不一致，治疗基线不统一；同一种药物使用方法、剂量不一致；判断疗效的方法标准不一致，这些均可导致临床疗效评价的不一致。要解决疗效判断方法不一致导致的误差，就应该确定统一的评价标准。这些评价不仅是保证视功能最重要的，还应该是客观的指标。因此，笔者认为：患者的眼球突出度、眼外肌厚度、视野的改变等是值得临床评价疗效时考虑的重要指标。这些检查方便经济，可多次重复进行，便于进行治疗前后的对比，有助于临床上观测TAO视功能的改变。视野的变化结合眼外肌厚度的测量利于早期发现视神经的损害，避免漏诊，同时便于跟踪随访。根据这些临床指标，我们可以及时调整TAO的治疗方案，最大限度地提高TAO患者的生活质量。
［参考文献］
1 Peter Asman.Ophthalmological evaluation in thyroid-associated ophthalmopathy.Acta Ophthalmol Scand，2003,81:437-448.
2 宋国祥.眼眶病学.北京：人民卫生出版社,1999,351-353.
3 John G,Rose Jr,Cat Nguyen Burkat,et al.Diagnosis and management of thyroid orbitopathy.Otolaryngol Clin N Am,2005,38,1052-1054.
4 Byrne FS,Hendron E,Glaser J,et al.Diameter of normal extraocular muscles with echography.Am J Ophthalmol,1991,112:706.
5 吴中耀.现代眼肿瘤眼眶病学.北京：人民军医出版社,2002,475.
6 罗清礼.甲状腺相关性眼病.北京：人民卫生出版社,2005,191.
7 Fishman DR，Benes SC.Upgaze intraocular pre ssure chan ges and strabismus in Graves’ ophthalmopathy.J Clin Neuro Ophthalmol，1991，11(3)：162-165.
8 Burch HB,Wartofsky L.Graves’ ophthalmopathy:current concepts regarding pathogenesis and management.Endocr Rev,1993,14(6):747-93.
作者单位： 100730 北京，北京协和医院眼科
(编辑：乔 园)
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