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【关键词】 黏弹剂；青光眼；前房；眼压；滤过泡
［摘要］ 目的 探讨黏弹剂(healon)在抗青光眼小梁切除术中的应用效果。方法 对我院2005～2007年行抗青光眼小梁切除术的110例（127眼）青光眼患者的连续临床资料进行回顾性分析。在小梁切除术中,治疗组68眼向前房注入适量黏弹剂,对照组59眼行常规小梁切除术。比较两组患者术后前房、眼压、滤过泡等情况。结果 两组患者的性别、年龄及病症情况比较,差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组眼术后前房形成迟缓的发生率（10.3%）明显低于对照组（42.9%）。治疗组眼术后眼压控制情况明显好于对照组。Ⅰ型、Ⅱ型功能性滤过泡与Ⅲ型、Ⅳ型非功能性滤过泡之比值,治疗组为15∶3,对照组为12∶14(χ2检验，P＜0.05),治疗组的滤过泡功能优于对照组。结论 黏弹剂在抗青光眼手术中是一种安全的前房促进剂。其优点有：(1)作为“黏液栓”,有利于前房形成。(2)防止血液经巩膜切口流入前房,且有一定的压迫止血作用。(3)“黏液栓”的存在延缓了机化过程,有利于滤过泡的形成与通畅。
［关键词］ 黏弹剂；青光眼；前房；眼压；滤过泡
小梁切除术后浅前房和滤过泡纤维母细胞增生和瘢痕形成是术后常见并发症。前者也是导致前房出血、渗出性脉络膜剥离的原因之一。过度引流还可能引起严重的角膜内皮损伤，加速白内障的形成。后者是直接导致手术失败的主要原因。因此如何控制术后浅前房,使术眼能平稳度过术后早期,以及防止术后滤过道瘢痕形成,维持功能性滤过泡,仍是抗青光眼手术中的重要课题［1］。我院对前房保留黏弹剂（healon）维持术后前房和滤过泡通畅,以避免该并发症的发生进行了研究,取得了较好的效果,现将方法及结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选择了原发性青光眼共110例127眼,其中男45例,女65例,年龄42～76岁,平均53岁。闭角型青光眼96例110眼,开角型青光眼14例17眼。术前有122眼的眼压可控制在正常范围之内,5眼加用了大剂量脱水药,其中2眼降至正常范围,仍有3眼的眼压浮动在30～40 mm Hg。127眼随机分为治疗组68例和对照组59眼。
1.2 术前检查 包括视力、眼压、角膜、房角、晶状体、眼底、泪道等。血糖、血压控制在正常范围之内。术前降眼压、抗感染、支持治疗。
1.3 材料 黏弹剂(商品名：Healon,瑞典Pharmacia药厂生产)是从公鸡冠中提取出来的一种具有黏弹性、无毒、无抗原、不易吸收的透明胶体物质,对角膜有一定的保护作用。因其在低切变速率时具有高度黏弹性,目前在眼科主要用于维持手术空间［2，3］。
1.4 手术方法 手术显微镜下行常规小梁切除术。治疗组做以上方角巩膜缘为基底的球结膜筋膜瓣,做以上方角巩膜缘为基底的三角形4 mm×4 mm、1/2巩膜厚度的巩膜瓣，做鼻下方角膜缘穿刺口至前房,做相应部位小梁切除和周边虹膜根部切除,从穿刺口向前房注入0.1～1.5 ml的黏弹剂,见其从巩膜瓣下溢出后,用10-0线缝合巩膜瓣顶端1针,10-0线严密缝合球结膜切口,指测眼压正常。对照组除不做角膜缘穿刺口和向前房注入黏弹剂之外,其余步骤均同治疗组。两组术后均向球结膜下注入适量硫酸庆大霉素注射液和地塞米松磷酸钠注射液。
1.5 术后处理及随访观察 术后给予中度扩瞳、激素、抗生素、止血、支持治疗。观察前房深浅及随访眼压、滤过泡情况。
2 结果
2.1 前房 参照Spaeth分类法,将浅前房分为三类，浅Ⅰ度：中央前房形成,周边虹膜与角膜内皮相接触。浅Ⅱ度：除瞳孔区外,全部虹膜面均与角膜内皮相贴。浅Ⅲ度：前房消失,晶状体前囊和全部虹膜面均与角膜内皮相贴。
由于前房浅或消失,晶状体与角膜内皮接触,引起晶状体混浊、角膜水肿、虹膜炎症,虹膜周边发生粘连,使房角闭塞,滤过泡慢慢衰退,终致手术失败。
对照组术后有近1/2的病例(25眼，42.4%)前房形成迟缓,5例发生脉络膜剥离。治疗组仅有1/10的病例(7眼，10.3%)发生浅前房,无一例发生脉络膜剥离,两组间差异有极显著性(P＜0.01)。
2.2 眼压 入院时平均眼压：治疗组(42.66±9.40)mm Hg，对照组为(41.38±10.88)mm Hg,两组差异无显著性(P>0.05)。
出院时平均眼压：治疗组为(10.23±5.31)mm Hg,对照组为(7.10±9.42)mm Hg。随访时间3～11个月,平均8.7个月。
末次随访患者的平均眼压：治疗组为(11.20±7.50)mm Hg,其中有2眼的眼压>21 mm Hg,仍需要用药物控制眼压，对照组为(14.5±9.44)mm Hg,其中有6眼的眼压>21 mm Hg,两组间差异有显著性(P＜0.05)。
2.3 滤过泡形态与功能 参照Kenfeld将其分为4型，Ⅰ型(微小囊状型)：滤过泡呈微小囊状隆起,泡壁薄,表面贫血状,近角膜缘处可见分房状微小囊泡。Ⅱ型(弥漫扁平型)：滤过泡呈弥漫扁平状隆起,滤过泡壁略厚实,表面轻度贫血或有较细小的新生血管。Ⅲ型(瘢痕型)：滤过泡扁平与巩膜粘连,表面有较丰富的新生血管。Ⅳ型(包裹型)：滤过泡局限性囊样高度隆起,与周围球结膜界限清楚,泡壁厚,有坚实的瘢痕形成,呈硬结状,表面及周围充满新生血管。
Ⅰ型与Ⅱ型为功能性滤过泡,Ⅲ型与Ⅳ型为非功能性滤过泡,即失败的滤过泡,Ⅰ型、Ⅱ型功能性滤过泡与Ⅲ型、Ⅳ型非功能性滤过泡之比值,治疗组为：15∶3,对照组为12∶14(χ2检验,P＜0.05),治疗组的滤过泡功能优于对照组。
2.4 术后并发症 对照组有2例发生前房出血,治疗组无一例发生前房出血,两组间差异有显著性。两组均无角膜损害、低眼压性黄斑水肿、眼内炎等并发症。
3 讨论
小梁切除术后的主要并发症为术后浅前房或前房不形成,脉络膜剥离,低眼压性白内障。也有一些病例术后出现滤过泡纤维母细胞增生,瘢痕形成导致手术失败。通过本次研究,能得到以下启示：(1)术中采用前房注入黏弹剂增加眼内压和前房深度,避免和减少术中术后眼压波动和增加术眼内环境的稳定性,加之巩膜瓣下存在黏弹剂,由于黏弹剂物质高分子的机械阻塞作用,使房水外流阻力增加,房水排出速率下降,使眼压缓慢下降,均有效地防止了术后前房变浅、消失,以及脉络膜剥离的发生。(2)将黏弹剂填充于巩膜瓣下, 抑制了纤维蛋白原的移动,减少促使成纤维细胞增生的刺激物,有助于防止巩膜瓣的粘连,维持滤过道的通畅,形成功能性滤过泡,达到控制眼压的目的。与MMC和5-FU等抗代谢药物损害眼内组织,增加感染机会,并导致术后严重的低眼压相比,黏弹剂无毒副作用,安全可靠, 而且填充黏弹剂加固了滤过道屏障作用,一定程度上减少了滤过泡相关性眼内炎和滤过泡感染的发生。
综上所述,黏弹剂应用于小梁切除术中,不仅能够有效防止术后前房变浅、消失,以及脉络膜剥离,从而避免浅前房造成的严重后果,提高手术的安全性。而且可以有效防止术后滤过泡瘢痕形成,维持功能性滤过泡,达到控制眼压的目的,提高手术的成功率。
［参考文献］
1 王业成.眼科手术并发症原因及处理．长沙：湖南科学技术出版社，1998，330-336.
2 Liesegang TJ.Viscoelastic substance in ophthalmology. Surv Ophthalmol, 1990，34（4）：268.
3 Stegmann R, Pienaar A, Miller D, et al.Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients.J Cataract Refract Surg,1999，25：316-322.
作者单位： 213001 江苏常州，常州市眼耳鼻喉科医院
(编辑：杨 熠)
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