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【摘要】 目的 观察鼻内镜下鼻中隔成形术的效果。方法 在鼻内镜直视下根据鼻中隔偏曲部位和程度采用不同的手术方式。结果 治愈率96.6%（28/29），好转率3.4%（1/29）。无并发症出现。结论 在鼻内镜下行鼻中隔成形术具有照明好、视野清晰、暴露充分、操作准确、并发症少、止血彻底等优点，提高了手术质量。
【关键词】 鼻内镜；鼻中隔偏曲
鼻中隔偏曲属结构性疾病。可引起多种临床症状，如鼻塞、头痛、鼻出血等，传统的额镜下矫正术术野欠清晰，对一些部位深在的偏曲操作具有一定的盲目性，常常达不到满意的手术效果。1933年Stell在鼻内镜下行鼻中隔黏膜下切除术［1］，运用鼻内镜良好的照明、清晰的视野，将鼻中隔偏曲的手术治疗带入一个新的阶段。笔者于2003年7月至今在鼻内镜下行鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲29例，取得了满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例中，女13例，男16例，年龄20～61岁，病程6个月～4年。鼻中隔低位偏曲11例，高位偏曲18例，其中为嵴7例，头痛9例，鼻阻8例，嗅觉减退2例，鼻出血1例；鼻中隔偏曲伴鼻窦炎13例，依照海口标准分为Ⅰ型Ⅰ期3例，Ⅰ型Ⅱ期4例，Ⅰ型Ⅲ期2例，Ⅱ型Ⅰ期2例，Ⅱ型Ⅱ期2例。所有病例术前均行鼻窦CT扫描，鼻内镜检查，观察偏曲的形态、部位、程度及邻近结构的解剖关系和对鼻腔、鼻塞通气引流产生的影响。
1.2 手术方式 术前肌注非那根25 mg、度冷丁50～75 mg、立止血1 ku。所有病例均采用局麻，患者垫头圈仰卧位，以1%地卡因肾上腺素对鼻黏膜做表面麻醉3次，2%利多卡因对切口处皮肤或黏膜做浸润麻醉。在鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处做弧形切口或嵴表面做自前向后切口。视偏曲部位将黏（软）骨膜与鼻中隔（软）骨性支架分离，对嵴突可局部将周围黏（软）骨膜分开，以充分暴露手术视野为原则。根据偏曲的部位不同，采取不同的手术方式：（1）四方软骨偏曲：紧贴拱顶石区下方切除约2 mm宽软骨条，必要时在四方软骨部划“#”字减轻软骨部回弹力；或切除四方软骨；（2）筛骨垂直板偏曲：仔细辨认筛骨垂直板上方的颅底区域并注意保护，分次咬除偏曲部骨质；（3）嵴突：在嵴突表面做自前向后切口，并局部分离黏软（骨）膜，凿除即可。鼻窦患者在鼻中隔手术同时进行鼻窦开放术。术毕缝合切口1～2针或不缝合，鼻腔油纱填塞塑形。
2 结果
术后48 h抽出填塞物，所有病例均无脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔等并发症发生。术后随访1年，29例中症状消失28例，缓解1例。无鼻腔粘连、鞍鼻等远期并发症的发生。
3 讨论
鼻中隔向一侧或双侧偏曲或向局部突起，引起鼻腔、鼻窦功能障碍并产生症状，可诊断为鼻中隔偏曲［2］。一般前段偏曲、高位偏曲引起鼻功能障碍较重。传统的鼻中隔矫正术是在额镜照明下进行，由于受到照明度的限制，很难窥清高位偏曲，故操作具有一定的盲目性，尤其对初学者来说，技术难度相对较大，术者常不能彻底矫正偏曲，或过分矫正导致鼻梁塌陷，或盲目分离而致穿孔。
在鼻内镜引导下行鼻中隔成形术自始至终在直视下操作，提高了手术的准确性，使深部操作直视易行。体会到有以下优点：（1）具有照明度好、视野清晰等优点。清晰地看到软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、额骨鼻棘与软骨的联结，便于轻压和撬开进入对侧；对高位偏曲，筛骨垂直板能在直视下操作，为彻底矫正偏曲提供了条件。（2）具有暴露充分、操作准确等优点。可准确的在黏（软）骨膜下分离，使黏（软）骨膜不易损伤，能充分暴露高位偏曲，即使有黏膜破损，也能及时发现，防止撕裂部位扩大，提高了手术质量。（3）术中尽量保护四方软骨，四方软骨及鼻背软骨为鼻软性支架，是维持鼻前端隆起的主要支架，该部分遭破坏或感染坏死可导致鼻尖塌陷，鞍鼻发生。切除过多四方软骨使黏膜失去支架，术后出现黏膜矩状堆积，鼻中隔煽动，不能达到预期手术效果。（4）注意拱顶石区处理，该区域亦是鼻外形的主要支架，切除该区软骨可能导致鼻梁塌陷，一般不主张切除鼻背软骨。术中需对四方软骨在紧贴拱顶石区下做矩形切除时，需要注意辨认，防止位置过高。（5）同期行鼻窦开放手术的治疗［2］，先行鼻腔宽侧的鼻窦开放手术，然后行鼻中隔矫正术，最后实施鼻腔狭窄侧的鼻窦开放手术。（6）术中选用0°与30°鼻内镜，配备一把30°带吸引的剥离子顺利剥离黏（软）骨膜有帮助。（7）鼻内镜下鼻中隔成形术的不足之处：需一手持镜，只能单手操作。
【参考文献】
1 王力红，赵宇，安惠民，等.鼻内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术的并发症特征.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（6）：374-375.
2 韩德民.鼻内镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，140.
作者单位：617066 四川攀枝花，攀煤集团公司总医院