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【摘要】 目的 探讨内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉时窦口开放的重要性及处理方法。方法 采用鼻窦内镜对528例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者进行手术治疗并进行回顾性临床分析。结果 全部患者术后均随访6个月～3年，症状均明显好转，手术疗效评定标准按1997年海口标准，其中术后治愈439例(83.14％)，好转67例(12.69％)，无效22例(4.17％)。结论 建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，是鼻窦内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效的关键。
【关键词】 鼻窦开口；鼻窦内镜；鼻息肉；鼻窦炎
鼻窦炎、鼻息肉为耳鼻咽喉科的常见病、多发病，经保守治疗不能缓解症状者常需行手术治疗。而建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，是慢性鼻窦炎鼻内镜下鼻窦开放术的重要内容。现对鼻窦内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉患者528例进行回顾性临床分析，以探讨鼻窦炎、鼻息肉的有效治疗方法，并对鼻窦内镜手术的经验进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年9月～2006年11月对528例鼻息肉和鼻窦炎患者进行鼻窦内镜手术。本组男322例，女206例，年龄13～67岁，平均37.2岁。慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期，按1997年海口会议标准［1］，两侧病变时以病重一侧计。诊断为慢性鼻窦炎鼻息肉：Ⅰ型共245例，其中1期63例，2期57例，3期125例；Ⅱ型共237例，其中1期71例，2期88例，3期78例；Ⅲ型46例。所有患者均经鼻内镜检查和鼻窦冠状位CT扫描。本组患者均有不同程度的鼻塞、流脓性涕、头痛等典型的慢性鼻窦炎症状。术前鼻塞者占99.3%，头面痛者占59.2%，脓涕多者占93.4%，嗅觉丧失者占55.3%，有头晕者占73.9%，合并过敏性鼻炎或哮喘者占1%。
1.2 手术方法 术前仔细分析CT结果，了解鼻息肉和鼻窦炎病变情况。根据患者体质和病变范围选择麻醉方式，本组中患者选择气管插管全麻加控制性降压124例。其余404例采用表面麻醉加局部麻醉。用Messerkinger技术从前向后进行，操作以0°和70°鼻窦内镜为主。切除鼻腔及中鼻道的息肉组织，暴露中鼻甲。扩大中鼻道，暴露钩突，然后切除钩突，打开前组筛窦，吸除窦内脓液，咬除息肉组织，开放前组筛窦。前组筛窦干净后，仔细检查中鼻甲基板是否完整，在中鼻甲基板下部咬开，开放后组筛窦，明视下开放蝶窦，清除窦腔内息肉，用反向咬骨钳向前咬除钩突残余并用黏膜钳修理窦口的碎黏膜，完全扩大上颌窦自然口。然后用上颌窦钳逐一钳除窦内息肉组织和息肉样变的黏膜。清除鼻窦自然开口处的炎性黏膜、肉芽组织等；扩大自然开口，尽量保留窦内黏膜，用生理盐水冲洗鼻窦腔，直到无脓液吸出为止。每侧中鼻道填塞伤口敷料各2根，术毕。全部病例均经手术及病理证实为慢性炎性及息肉改变。
1.3 术后处理 术后康复治疗，包括药物治疗和内镜下清理术腔［2］。术后用鼻窦内镜定期复查，消除残留或复发病变。住院期间：术后48 h抽取鼻腔填塞物，用达芬霖收缩鼻腔，喷鼻，每日2次，清除鼻腔积血、脓痂，并用生理盐水行鼻腔冲洗，每日2次，静脉点滴抗生素、地塞米松10 mg，持续1周。出院后：局部用达芬霖喷鼻每日2次，持续3～6个月，口服抗生素、激素1个月。术腔处理：术后第1个月，每周清理鼻腔1次，2～3个月每2周清理1次，3～6个月每月清理1次。
2 结果
全部患者术后均随访6个月～3年，症状均明显好转，手术疗效评定标准按照1997年海口标准，其中术后治愈439例(83.14％)，好转67例(12.69％)，无效22例(4.17％)。术中及术后并发症：术中纸样板损伤17例，主要表现为眼睑皮下瘀血和轻度水肿，无视物模糊；12例中鼻甲和鼻外侧壁轻度粘连，分离后无复发。余无其他并发症。
3 讨论
慢性鼻窦炎传统疗法主要是采取传统的上颌窦手术，多以全部刮除窦内黏膜的根治术为主，并同时在下鼻道造口以建立窦口通气和缺乏黏液纤毛输送功能状态下的窦腔引流。筛窦手术虽主张开放术，但在手术过程中使用各种刮匙清除病变已成为常规操作，大面积黏膜缺失的结果使筛窦、上颌窦骨质暴露、瘢痕增生并继之逐渐导致纤维组织增生、骨质增生，窦腔缩窄，鼻腔、鼻窦防御功能降低甚至完全丧失。患者手术后效果较差。因此用现代的观点看，这种传统的鼻窦根治性手术多为破坏性手术。并且传统鼻窦手术在临床上因视野受限、相邻危险结构较多，易出现并发症。
经鼻窦内镜手术最基本的出发点就是在彻底清除病变的基础上、尽可能保留鼻腔鼻窦的生理性结构，把重建鼻腔鼻窦的通气和引流作为改善鼻腔鼻窦黏膜形态及生理功能的基本条件来治愈鼻窦炎。鼻内镜下治疗是通过扩大正常鼻窦开口，清除窦腔严重的病变黏膜，保留窦腔大部分黏膜，使黏膜纤毛排泄作用得以恢复，引流通畅。本组患者采用0°和70°鼻内镜下开放最前筛房，咬除鼻丘后上方的气房，观察额窦开口位置，用有角度的咬钳清理额隐窝和额窦开口周围的病变组织使额窦引流通畅。咬除蝶窦开口下方和内方的蝶窦前壁使蝶窦引流通畅，或刮除蝶窦内病变，使慢性多鼻窦炎或慢性全鼻窦炎得以治愈。
扩大窦口和重建鼻窦的通气和引流是治疗鼻窦炎的关键，因此，经中鼻道鼻窦开放并保证其引流通畅是非常重要的。术中用电动吸切器将上颌窦口的前、后和下部的息肉样变的黏膜、息肉切除或用咬钳咬除，而不过多地对窦口进行骨性扩大，窦口黏膜上皮化较快，狭窄和闭锁的机会较低。术后及时换药和复查，对于术后康复和防止复发均有益处。本组采用术后1个月内每周鼻内镜下清理术腔1次，1～3个月每2周清理1次，3～6个月每月清理1次，效果良好。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会.慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.
2 游学俊，刘争，胡劲，等.慢性鼻窦炎鼻息肉内镜术后的康复治疗.临床耳鼻喉科杂志，2005，141（1）：31.
作者单位：732850 甘肃兰州，中核四零四医院耳鼻喉科