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【摘要】 目的 研究准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）手术后，近视屈光不正患者双眼视功能的改变状况。方法 选取施行LASIK屈光手术的患者90例。按术前屈光度分为三组，每组30例（-6.00D以下；-6.25～-10.00D；-10.25D以上）。设正常对照组30例，屈光度在+0.50～-0.50D。使用综合验光仪、近点计，检查手术患者术前、术后1周、1个月和3个月四个不同时期的相对调节、辐辏等视功能，分析改变情况。结果 术后随着屈光度的改变，术后实性相对调节能力逐渐提高；虚性相对调节术后与术前相比并无改变。术后随着调节超前的消失，实性辐辏量减低，虚性辐辏量增加。结论 LASIK手术进一步增强了调节、辐辏、融合功能。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术；调节；辐辏；融合
当外界物体同时在两眼聚焦成像后，被大脑皮层视觉中枢融合成为一个完整并具有立体感觉的单一物像的视觉过程即双眼视。因为有了双眼视，人类才能够更准确地获得有关位置、方向、距离和物体大小的概念，才能正确判断自身与客观环境之间的位置关系。双眼视功能是双眼协调、统一、同时的能力。近视眼患者由于屈光的原因，其调节、辐辏功能异常，并造成一定程度的隐斜，从而引起了患者视功能系统的异常。
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomeleusis,LASIK）已使全世界无数近视及近视散光患者在提高视力的同时摆脱了眼镜，真正满足了他们摘掉眼镜的愿望。到目前为止，针对LASIK手术对于角膜结构和成像质量的改变研究较多［1～11］，但是，对患者双眼视功能影响的研究还不多见。
本研究选择高、中、低三组近视屈光手术患者，检查其术前、术后1周、1个月和3个月这四个不同时期的双眼视功能状况，主要观察隐斜、相对调节、相对辐辏和融像功能的变化及与正常人的差异比较。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 研究组 选择2004年10月～2005年12月于天津医科大学眼科中心施行LASIK手术的近视患者90例，双眼屈光度差异＜-1.00D。按屈光度高低分成三组，每组30例：-6.00D以下为一组，-6.25～-10.00D为一组，-10.25D以上为一组。
1.1.2 对照组 设立一个正常对照组，等效球面镜度在+0.50～-0.50D。主要来源为眼科中心职工和眼视光学院学生，30例。
1.2 方法 使用半自动综合验光仪（TOPCON visiontester VT-SE，日本），对所有患者于术前、术后1周、1个月、3个月进行以下检查：电脑验光、综合验光仪人工验光、全矫视力、远方视全辐辏、近方视全辐辏、实性相对调节、虚性相对调节。
1.2.1 远方视全辐辏 远方视屈光完全矫正状态下，注视最佳远视力上一行的单一视标。主要检查患者模糊、复视、回归三个值。
1.2.2 近方视全辐辏 远方视屈光完全矫正状态下，注视40 cm处的单一视标，视标大小为最佳近视力的上一行。主要检查患者模糊、复视、回归三个值。
1.2.3 相对调节 远方视屈光完全矫正状态下，注视40 cm处的单一视标，视标大小为最佳近视力的上一行。主要检查患者实性和虚性相对调节能力。
1.3 统计学方法 使用随机区组方差分析进行统计学分析。
2 结果
2.1 相对调节
2.1.1 实性相对调节 （1）三组患者与正视组比较：三组患者术前实性相对调节与正视组相比，差异具有显著统计学意义（F=12.03,P＜0.001）。（2）三组患者术后不同时间比较：三组患者在术后各时期实性相对调节有改变，并且大部分患者的实性相对调节能力增强。每组患者术后1周、1个月、3个月的实性相对调节的改变情况差异有显著统计学意义（F=20.06,P＜0.001）。三组患者在术后同一时间实性相对调节的改变情况差异也有显著统计学意义（F=7.80,P＜0.001），见表1。各组病例手术后实性相对调节功能呈增长趋势（见图1）。
2.1.2 虚性相对调节 （1）三组患者与正视组比较：三组患者术前虚性相对调节与正视组相比差异均无统计学意义（F=2.47,P＞0.05）。（2）三组患者术后不同时间比较：每组患者术后1周、1个月、3个月的虚性相对调节能力的差异无统计学意义（F=1.90,P＞0.05）。三组患者在术后同一时间虚性相对调节能力的差异也无统计学意义（F=1029,P＞0.05），见表2。各组病例手术后虚性相对调节功能的变化不明显（见图2）。表1 三组患者在术后各时期实性相对调节比较表2 三组患者在术后各时期虚性相对调节比较
2.2 辐辏
2.2.1 远方视状态 （1）虚性辐辏：①三组患者与正视组比较，三组患者术前远方视虚性辐辏与正视组相比差异均有显著统计学意义（F=5.96,P＜0.001）。②三组患者术后不同时间比较，三组患者在术后各时期远方视虚性辐辏的改变状况。每组患者术后1周、1个月、3个月的远方视虚性辐辏的差异具有显著统计学意义（F=2.42,P＜0.05）。三组患者在术后同一时间远方视虚性辐辏的差异具有显著统计学意义（F=11.60,P＜0.001）。见表3。（2）实性辐辏：①三组患者与正视组比较，三组患者术前远方视实性辐辏与正视组相比差异均有显著统计学意义（F=5.95,P＜0.001）。②三组患者术后不同时间比较，三组患者在术后各时期远方视实性辐辏都有改变。每组患者术后1周、1个月、3个月的远方视实性辐辏的差异具有统计学意义（F=8.21,P＜0.001）。三组患者在术后同一时间的远方视实性辐辏的差异也具有统计学意义（F=4.55,P＜0.05），见表4。表3 三组患者在术后各时期远方视虚性辐辏比较表4 三组患者在术后各时期远方视实性辐辏比较
2.2.2 近方视状态 （1）虚性辐辏：①三组患者与正视组比较，三组患者术前近方视虚性辐辏与正视组相比差异均具有显著统计学意义（F=6.00,P＜0.001＝；②三组患者术后不同时间比较，三组患者在术后各时期近方视虚性辐辏都有改变。每组患者术后1周、1个月、3个月的近方视虚性辐辏，差异具有显著统计学意义（F=3.13,P＜0.05＝。见表5。（2）实性辐辏：①三组患者与正视组比较，三组患者术前近方视实性辐辏与正视组相比，差异均有统计学意义（F=6.93,P＜0.001＝；②三组患者术后不同时间比较，三组患者在术后各时期近方视实性辐辏都有改变。每组患者术后1周、1个月、3个月的近方视实性辐辏，差异具有显著统计学意义（F=8.48,P＜0.001＝。见表6。表5 三组患者在术后各时期近方视虚性辐辏比较表6 三组患者在术后各时期近方视实性辐辏比较
3 讨论
3.1 相对调节 所谓调节是指当正视眼或被矫正的屈光不正眼注视远处（≥5 m）目标时，在视网膜上形成清晰的像；当注视近距离（＜5 m）目标时，物像落在视网膜之后，此时必须增加眼的屈光力，使物像前移到视网膜上，眼球的这种调焦的功能就是调节［12］。调节分为绝对调节和相对调节。绝对调节是指调节远点与调节近点之间的全部调节力。相对调节就是在保持辐辏不变的条件下（近方视于40 cm，两眼需单一明视物点），调节自身发生变化的能力。其分为实性相对调节和虚性相对调节。实性相对调节反应了晶状体变凸的能力，虚性相对调节反应了晶状体变薄的能力。
人眼在视近时若无不适的感觉，则需要尽量保留有多余的实性相对调节，最低限度也应当使实性和虚性相对调节大小相等［13］。实性相对调节过小则视近的主觉症状越明显，此时睫状肌几乎用出全部调节力，使得调节储备不足，如果视近时间过久，就容易感觉疲劳。
现在普遍认为，造成近视的主要原因是遗传因素，其次是视卫生条件较差和从事长久而紧张的视近作业。如果生活环境的视卫生条件不佳，例如光线过强或过暗，会引起眼睛的过度调节。或者长时间从事近距离作业，也会使眼睛持续保持调节状态，导致睫状肌麻痹，最终不能恢复到无调节状态而形成近视。其实，不论是视卫生条件不佳还是长时间从事近距离作业，他们都会引起调节，长时间保持调节状态，最终引起近视，这也就是常说的调节麻痹造成的近视。近视患者不论看远还是看近，眼睛都会预加一部分调节，我们称之为调节超前。由于调节超前的存在，使得近视患者的调节储备不足，实性相对调节量降低。
近视患者通过屈光手术，使眼睛的总屈光度接近正常，调节远点逐渐趋向于无穷远处，调节超前逐渐下降，调节储备量增加，实性相对调节量增加。对于虚性相对调节，由于术前与术后的调节刺激未发生改变，故患者的自主性调节也不会有变化，所以虚性相对调节不应发生变化。
本研究结果显示，术前三组患者的实性相对调节能力都比正视眼组低。随着术后恢复时间的不断延长，实性相对调节量逐渐增加，此结果与陈世豪等研究结果相同［14］。三组患者术前虚性相对调节能力与正视眼对照组比较并无差异。近视患者术前与术后3个月虚性相对调节功能也无变化。说明患者无论在术前还是术后3个月所使用的自主性的调节能力未发生改变。术前与术后3个月虚性相对调节均在2.6D左右，与理论值2.5D相差也不大。
通过本研究发现，相对调节虽然检测的是调节能力，但实质上是通过调节来评估患者的感觉性融像的范围，即如果相对调节能力强，那么感觉性融像的范围就大；相对调节能力弱，那么感觉性融像的范围就小。感觉性融像是视觉皮层的神经生理和心理过程，联合两眼获得的图像而对视觉空间形成统一的感知。
3.2 辐辏 当双眼注视近物时，双侧眼球向内旋转，使双眼视轴正对所看物体，物体在视网膜上所结的像正位于双眼黄斑中心凹部位。在一定范围内，物体距离愈近，眼球内转的程度也愈大，这种现象称为辐辏［13］。辐辏功能也分为绝对辐辏和相对辐辏。绝对辐辏将在后面近点的内容中详细阐述。相对辐辏就是在保持调节不变的条件下，辐辏自身发生变化的能力，即相对辐辏就是相对于调节的辐辏能力，分为实性相对辐辏和虚性相对辐辏。实性相对辐辏反应了双眼集合的能力，虚性相对辐辏反映了双眼开散的能力。
目前学术界普遍认为，近视眼患者因为其远点在眼前有限距离，所以当他们注视近距离时所使用的调节比实际的调节刺激小，甚至不使用调节。但为了保持双眼单一明视，两眼视轴一定要会聚。然而，由于使用的调节很少，所以调节性辐辏的量也会随之减少。看远时眼睛本身并不需要调节，近视患者此时的调节超前只是少量的，那么相应的辐辏量也不足。
术后随着屈光度逐渐正常，调节超前逐渐消失，但所使用的正常调节增加，随之调节性辐辏自然增加，融像性辐辏亦随之减少，总辐辏量趋于与调节正常配比。
本研究结果显示，术前三组患者不论远方视还是近方时，辐辏范围都比正视组窄。因为近视患者看近时存在一定的调节超前，因此也会随之产生一定的辐辏。而且注视距离越近，调节超前越大，则这部分辐辏越是在近视患者看近时存在的越多，它会在注视时被融像性的开散抵消，而不影响我们的双眼单一明视。那么，既然预加了一部分辐辏，应该是辐辏更强了，为什么辐辏反而减少了呢？其实，是因为近视眼看近时使用的自主调节减少了，所以与之联动的辐辏也少了，但总的辐辏量并没有减少，这一点从统计数字上可以看出。患者术前的实性辐辏的破裂点高于术后，而且随着术后的恢复时间的推移，数值逐渐减小。更需要大家注意的是，近见虚性的辐辏（即开散力）在术前比术后小，随着术后的恢复时间的推移，数值逐渐增大，这更加证明了近视患者的辐辏能力并未减小。从上述分析可以看出，患者虽然实性辐辏量减小，但虚性辐辏量增大了。所以，总的辐辏范围并未减小。而且，通过这种改变，使患者的融像范围向正位方向移动。
辐辏的检查也是评估患者的融像范围。但这部分融像就不再是感觉性的融像了，而是运动性的融像，是通过眼球的辐辏运动来达到融像的目的。因此，也有学者把它称之为融像运动。随着调节功能增强，辐辏范围的增宽，患者术后的融合范围也增大了。运动性融像是指两眼的集散运动，通过这种运动可以使两眼的对应点重合。
本研究对施行LASIK近视手术的患者术前、术后1周、1个月、3个月不同时期的视功能进行检查。对其视功能进行比较、分析显示：术后随着屈光度的改变及调节，辐辏功能趋于正常，隐斜逐渐趋于消失；术后实性相对调节能力逐渐提高；虚性相对调节术后与术前相比并无改变；术后随着调节超前的消失，实性辐辏量减低，虚性辐辏量增加。通过这种改变，使患者的融像范围向正位方向移动。
LASIK手术不但使屈光度得到了很好的矫治，更值得高兴的是，近视患者原本不佳的调节、辐辏、融合功能也得到了较好的纠正，各项功能逐渐趋向于正常，调节与辐辏的联动配比恢复正常，眼部自觉不适症状得到改善或者消失，近距离工作时间延长。
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作者单位：300070 天津，天津医科大学眼科中心