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【摘要】 目的 探讨乳突根治术不能干耳原因及预防措施。方法 对我科1990~2005年收治的37例乳突根治术不能干耳患者的再次乳突手术所见进行分析，并行二次（或三、四次）乳突根治术。结果 术后1～3个月患者原有症状消失、干耳。结论 乳突根治术失败原因主要是术者中耳乳突解剖不熟、基本功不过硬、临床经验不足导致病灶残留、引流不畅和乳突尖开放不够及某些特殊情况所致。术中彻底去除病灶，保证术后引流通畅及特殊情况的处理，是防止二次手术的关键。
【关键词】 乳突根治术；预防措施
Causes of failure of 37 patients treated with revision mastoidectomy and precautions
CHEN Bing.Yibin Second People’s Hospital,Yibin 644000,China
［Abstract］ Objective To explore the failure causes of mastoidectomy and precautions.Methods The operation findings of 37 cases who underwent revision mastoidectomy from 1995 to 2005 were analyzed for causes of the primary procedures and revision mastoidectomy failure.Results Original symptoms disappeared.All cases achieved a dry ear after mastoidectomy 1～3 months.Conclusion Causes of failure of mastoidectomy include unfamiliarity with regional anatomy，absence of skill of surgeons，unadequate opening of mastoidale,and clinical experiences.Each of these can result in residual lesion and inadequate drainage.Some exceptions can also result in reoperation.To resect the pathological changes tissue thoroughly,to remain good drainage after operation,to manage some execptions are keys to prevent reoperation.
［Key words］ mastoidectomy；precaution
乳突根治术是耳鼻咽喉科常规手术，其目的是清除中耳乳突病灶，并获干耳。我科自1985～2005年共收治乳突根治术失败患者42例。现收集资料完整的37例，根据手术中所见情况对原乳突手术不能干耳原因进行分析并提出预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例（37耳）中，男24例，女17例；年龄14～65岁，行乳突根治手术后仍有间歇性或持续性耳流脓33例、流脓伴有眩晕者4例,再次乳突手术距前次手术时间，最长15年，最短6个月；二次行乳突根治术者33例，三次者3例，四次者1例。初次乳突手术中乳突根治术34例，乳突根治加鼓室成形术3例。
1.2 方法 37例病人全部行乳突再次根治术。麻醉选择：全麻21例，局麻加强化16例；切口：根据CT判断行耳内或耳后切口。术中所见：（1）病灶清除不彻底，有一处或多处病灶残留，其中后鼓室（面神经隐窝及后鼓室）15例，上鼓室7例，主要是气房开放不够；窦脑膜角2例；乳突尖9例；面神经周围残留病灶2例；咽鼓管口未封闭2例；（2）术中操作不到位，面神经嵴高18例，前后拱柱高2例,未断桥1例，骨壁打开不全7例，乳突腔造型不良7例。从病灶性质分析：（1）复发胆脂瘤l5例、伴迷路瘘孔4例，复发时间最短距前次手术6个月、最长4年；（2）全部37例均有不同程度的肉芽及黏脓性分泌物；（3）乳突腔遗留棉片l例；（4）耳道口狭窄7例，其中因瘢痕体质术后入口部瘢痕增生而致狭窄1例、耳后切口行中耳乳突根治术耳内未做耳甲腔成型术5例；（5）中耳结核1例。术中彻底清除病灶，面神经嵴保持足够低，有3例行植皮术。
1.3 结果 所有病例术后1～3个月干耳。再次根治术发生面瘫2例，为迟发性面瘫，在3个月内恢复，1例岩骨胆脂瘤术后发生脑脊液漏。7天后停止。耳廓软骨膜炎1例治愈,遗有耳廓上1/3畸形。局限性迷路2例、术后7天眩晕、呕吐消失。37例再次行乳突根治术后无致全聋者。
2 讨论
2.1 乳突根治术失败的主要原因 多因术者中耳乳突解剖不熟、基本功不过硬、临床经验不足致病灶残留。本组除个别病例外几乎全部因病灶残留、流脓不止而再次手术；分析病灶残留的部位，多在面神经、乙状窦、迷路等重要器官附近，如后鼓室、上鼓室、面神经周围及面神经隐窝、窦脑膜角等处。员彭年等［1］报道，因病灶清除不彻底，病变气房残留者高达65.8%，尤以窦脑膜角、乳突尖部多见；后鼓室位置隐匿，特别是后鼓室窦因位于面神经深部，难于探查。上鼓室深度、大小及入口有明显变异，特别是上鼓室前部带有一个大的隐窝易遗留病灶。后鼓室可分为鼓室窦、后鼓室窦、面神经隐窝和外侧窦四部分，深度平均在0.7 cm，此处与面神经关系密切，有时深入面神经后方，此处易残留病灶。本组病灶残留情况以后鼓室和上鼓室居多,可见术者对上述解剖不熟，基本功不过硬，害怕发生术后并发症而不敢充分彻底清理病灶是手术失败的主要原因。
2.2 乳突手术基本操作不到位及临床经验不足致引流不畅 本组中有18例面神经嵴过高，影响术腔通气引流和术后换药及术腔观察。面神经嵴的削低标准［2］：内侧段不能低于水平半规管及砧骨窝，外耳道后壁外端可削至与外耳道下壁平行。而术者恰恰不能很好掌握此标准处理，尚有前、后拱柱高及未断桥者。因此，必要的基本功训练是减少再次手术发生的基本要求；术中耳内切口位置不当，外耳道口缝合过紧，耳道皮瓣下组织切除不够，也是使术后耳道狭窄的因素。
2.3 缺乏应有的设备 为达到良好的手术目的，应具备耳用手术显微镜和电钻等设备。只有应用耳用手术显微镜，才有可能将中耳腔、鼓室窦、面神经隐窝、乳突气房等病变组织清除干净。应用电钻才能磨低耳道后骨壁面神经嵴，敞开上下鼓室，扩大鼓窦口；才能磨平鼓环，清除隐蔽之气房，使术腔易上皮化，获得干耳。因此，不具备耳用手术显微镜和电钻的医院，应慎做乳突根治手术。
2.4 不重视术后处理 乳突根治术后处理亦是促成干耳的重要因素，不可忽视。术腔内填塞的碘仿纱条，一般14天后应取出，部分病例无渗血及分泌物，上皮开始形成，如未发生感染，一般多能获得干耳。但大多数病例会出现少许渗血及分泌物，此时的术后处理显得十分重要，应用消毒棉签仔细拭净术腔内渗血及分泌物，如发现有黏膜水肿、肉芽组织或残余病变、皮瓣移位等，一定要认真处理，将皮瓣复位，清除病变组织可用激光、微波照射等，然后用高渗盐水加庆大霉素纱条填塞，适当加压。如术腔黏膜上皮形成尚好，仅有少许分泌物时，可根据细菌培养结果，选用适当抗生素制剂滴耳；若有圆窗溢液，可用黏膜或肌膜组织填补，或用激光、微波治疗后加压填塞。每次清拭术腔时，动作要轻柔仔细，不能遗留棉絮或纱线，否则有碍于上皮形成。对有过敏反应或真菌感染者，应及时处理。乳突术腔上皮化干耳后，每3～6个月复查1次，以便及时清除痂皮，保持长期干耳。
2.5 减少再次乳突手术的措施 （1）加强基础理论、基本技能的学习和训练，提高手术技巧。（2）手术中创造良好的手术条件：①充分麻醉使病人无痛、安静。我科一般多采用全麻，对经济条件差及耐受力强的患者采用局麻加强化；②在6～10倍显微镜下手术,以获得清晰、明亮的术野。本组绝大部分病例初次乳突根治手术是在非显微手术下进行；③充分止血和清理+保持术野干净，使术者能看清细微的病理变化和重要的各部结构不致受损，又能使病变组织清除干净。（3）加强术后治疗，术后2～3周红润、平而光滑的肉芽逐渐铺满术腔，新生上皮在其上渐渐合拢，如果出现色暗、弛缓伴有淡黄色分泌物的不正常肉芽要刮除，并用强的松龙加敏感抗生素浸过的小纱条压迫，使新生上皮铺平，防止形成小凹或隔。要保持术后耳道口是原来的1～1.5倍，术中不能将耳内切口缝合太紧，除了上壁切口留有0.3～0.5 cm不缝合之外，还可以切除耳内切口后边缘是耳甲腔前0.2～0.3 cm软骨，使耳道口增大，换药时，每次用耳镜撑开入口，一直到上皮愈合，对植皮者换药时不要粗暴，防止皮瓣卷起形成囊袋，在术腔全部上皮化后，2个月或6个月定期复查，及时清理痂皮及蓄积物也是防止再次手术的内容之一。（4）特殊情况的处理：①在本组病例中有中耳结核致二次手术1例。因此，术前详细询问病史，术前、术中对中耳分泌物的细菌培养加药敏及病理检查是不可缺少的；②术终时，一定对术腔全面检查、坚决不能留有异物。本组有1例为乳突腔棉片异物致二次手术，实不应该；③对瘢痕体质者,可取替尔氏皮片植于入口防止狭窄,也可局部注射Kenacort A；④术后出现隐匿性外淋巴瘘,在再次根治术中,查清漏孔位置,取颞肌筋膜封闭瘘孔；⑤对先天性外耳道口狭小,可在乳突根治术后作耳甲腔成形术。
【参考文献】
1 员彭年，赵全义.鼓室窦病灶清除术.中华耳鼻咽喉科杂志，1984，19（3）：167.
2 姜泗长.手术学全集·耳鼻咽喉科卷.北京：人民军医出版社，1996，114.
作者单位：644000 四川宜宾，宜宾市第二人民医院