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【关键词】 结膜瓣
小梁切除术有以角膜缘和穹隆部为基底的两种不同结膜瓣，各有其优缺点，目前大多数医师多采用以穹隆部为基底的结膜瓣，它具有操作简单、术野暴露清晰、筋膜囊保持完整、无异物感等优点，但常因术后早期滤过强、前房延缓形成等缺点，使术者苦恼，受尹海泉等［1］启示，笔者对460例（498眼）小梁切除术患者施行了以穹隆部为基底的“L”形结膜切口，取得良好的近远期效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1996年5月～2006年5月抗青光眼小梁切除术病例460例（498眼）。男196例，女264例，单眼422例，双眼38例，年龄16～84岁。闭角型青光眼305例（316眼），其中急闭208例、慢闭97例,开角型青光眼90例（104眼），激素性青光眼29例（38眼），继发性青光眼20例（24眼）残余性青光眼16例（16眼）。
1.2 手术方法 常规消毒、麻醉、开睑，上直肌缝线固定，靠颞侧（右眼11∶30点）或鼻侧（左眼10∶30点）做垂直角膜缘的放射状结膜切开（AB）约5～7 mm,然后沿角膜缘切开球结膜（BC）约8～10 mm（右眼11∶30到13∶00，左眼10∶30～12∶00，左手习惯可切开右眼1∶30点至12点）（见图1）。
图1 L形结膜瓣切开示意图
打开结膜瓣充分止血，紧靠放射状结膜切开对应侧，远离结膜放射状切口，即双眼C点（保持巩膜瓣颞侧边不超过12点）做梯形4 mm×6 mm板层巩膜瓣，切除小梁条带1 mm×3 mm,虹膜根切。以10 mm无损伤线先将紧靠结膜放射状切口一侧的巩膜瓣游离缘原位结扎，要紧，巩膜瓣另一角打结要松些（图2）。
图2 巩膜瓣计划缝合
整复结膜瓣对合结膜切口，于“L”形结膜瓣角部缝合一针或烧灼，切口中部加缝一针。最后用显微有齿镊子粘连对合角结膜BC线切口。
1.3 观察方法 用裂隙灯显微镜斜照法，以角膜厚度（CT）为单位，观察术后1、3、5天前房深度（轴深），术后结膜滤泡呈弥散扁平者称扁平型滤泡，局部局限性隆起称结节型滤泡，用荧光素钠点眼，在裂隙灯下观察结膜切口渗漏，术后6个月随访观察眼压。
2 结果
2.1 术后滤过泡的形态、大小、渗漏、前房恢复时间、深度 观察结果见表1。
2.2 术后远期眼压随访 见表2。
3 讨论
以穹隆为基底的L形结膜瓣应用于小梁切除术加上巩膜瓣计划性缝合，其结膜瓣制做、缝合简单、术中不仅巩膜充分暴露，筋膜囊不被打开，减少近期房水渗漏及前房延缓形成，而且远期减少瘢痕形成，房水可弥散向无结膜切口方向滤过，提高远期效果。L形结膜瓣制作原则，众所周知，尽量在鼻侧进行（利于后期内眼手术切口），尤其巩膜瓣制作不应越过中线，要求术者动作轻巧、精细、准确，将手术的损伤减少到最小范围。巩膜瓣远离结膜切开线之目的防止手术切口炎症反应，成纤维细胞大量增殖，导致结膜下组织纤维化［2］影响巩膜瓣下滤过，而切开线对侧结膜下则形成广泛而弥散的滤过通道（图3）。表1 术后各类型498眼青光眼观察表表2 术后6～36个月眼压随访观察计划性的切口线一侧巩膜瓣游离角的较紧缝合，可以减少术毕伤口的渗漏，利于前房早期形成。无切口侧巩膜瓣鼻侧角缝线结要松些，利于房水向该侧滤过。本组28眼中，术后5～13天出现浅前房24眼，无前房4眼,其中结膜切口渗漏共12眼,滤过过强14眼,脉络膜脱离1眼，二次抗青光眼术后持续无前房行晶体摘除联合IOL植入1眼。结膜切口渗漏的12眼占2.41%，渗漏多在L形结膜瓣切口鼻侧端（C点）和角膜缘切口处，可能是该侧滤过较强，结膜瓣向上移位或者巩膜瓣根部刀口外漏有关。滤过强14眼、渗漏12眼采用加压包扎均在10天渗漏消失，前房形成。近年来采用角膜缘切口线（BC）粘连性对位，明显减少渗漏的发生。术后一年、二年、三年随机对480眼、450眼、320眼，眼压测量控制在≤21 mm Hg分别占95.63%、90.89%、88.75%。对残余性青光眼小梁切除术L形结膜瓣制作，不受常规制作的限制，随机制作，但必须切口线对应侧结膜无瘢痕。以穹隆部为基底的结膜瓣，术后3～5天前房由深变浅，甚至消失者较多，至今原因不明，笔者认为可能为类固醇激素应用抑制了成纤维细胞和成肌细胞的活性及有丝分裂而影响创面的胶原合成及创面粘连愈合有关，与结膜瓣制作无关。以提醒术者术后3～5天勿忽视观察前房的变化。
【参考文献】
1 尹海泉.L形结膜切口在抗青光眼手术中的应用.眼外伤职业眼病杂志，1993，15（1）:24-26.
2 张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，218.
作者单位：044000 山西运城，运城市眼科医院