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【关键词】 角膜磨镶术手术
Curative effect analysis on therapeutic excimer laser-in-situ keratomilusis
ZHENG Wei-guo,LIU Deng-zhong,LIU Xing-hong.Department of Ophthalmology,the Central Hospital of Shaoyang,Shaoyang 422000,China
［Abstract］ Objective To analyze the curative effect of excimer laser-in-situ keratomilusis（LASIK） for superhigh myopia,myopical anisometropia and mixed astigmatism.Methods The retrospective study involved 532 patients（972 eyes） with non-simple myopia who received LASIK treatment from Auguest 2002 to August 2007 in our department.They were divided into three groups according to preoperative diopters:Group A was 336 cases （672 eyes）with superhigh myopia.Group B was 107 cases （170 eyes） with myopical anisometropia and Group C was 89 cases （130 eyes） with mixed astigmatism.Results Naked visual acuity had been improved clearly in the second day after surgery and arrived or approached the best corrected visual acuity of preoperation.After three months the visual acuity tended to stablize.The coincidence rate between naked visual acuity and anticipated corrected visual acuity were 632 eyes in Group A （94.05%）,164 eyes in Group B （96.47%） and 121 eyes in Group C （93.08%）.The difference within range 0.75D between actual corrected diopters and anticipated corrected diopters were 94.2%,96.47% and 91.54% in the above three groups accordingly.Regressive eyes were 16 （2.53%）,6 （3.66%） and 4 （3.36%） in three groups accordingly.Conclusion It is safe,effective and predictable for excimer laser-in-situ keratomilusis（LASIK） to treat superhigh myopia,myopical anisometropia and mixed astigmatism.The improvement of effect depends on improvements of apparatus and methods,proficiency of surgical technique and experience accumulation.
［Key words］ LASIK；therapeutic；curative effect
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是目前矫正屈光不正的普及手术之一，已为广大患者所接受，手术适应证也逐步扩大。自2002年8月～2007年8月，我科已对532例非单纯近视患者（972眼）实行LASIK手术，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择 非单纯近视患者共532例（972眼），其中左眼468例，右眼504例，男260例，女272例，年龄16～44岁，平均21岁。病例分组：A组超高度近视（屈光度>-10D）336例（672眼）;B组近视性屈光参差（双眼屈光度相差2D以上）107例（170眼）;C组混合性散光89例（130眼）。纳入条件:（1）佩戴隐形眼镜者脱镜2周以上;（2）角膜厚度>450 μm;（3）眼部无活动性病变;（4）最佳矫正视力大于或等于0.5;（5）无其他系统性疾病或瘢痕体质者;（6）未服用影响角膜代谢药物;（7）视网膜周边变性,眼底激光治疗1个月后;（8）无圆锥角膜倾向者。
1.1.2 术前检查项目 电脑验光（NIDEK AR-600A）,非接触式眼压测量（TOPCON CT-60）,角膜地形图（KERA TRON）,散瞳验光,插片验光,眼轴A超测量（TOMEY AL-1000）,角膜测厚（DGH 1000）,裂隙灯及检眼镜检查。
1.2 手术方法 结膜囊冲洗,倍诺喜表面麻醉,术眼常规消毒铺巾,开睑器开睑,确定角膜光学中心,安放负压吸引环,抽吸测眼压达8.67 kPa后用微型角膜瓣切开刀（MORIA KN-5000A）制作鼻侧带蒂直径约7.5 mm角膜瓣,瓣厚约130～180 μm,翻转角膜瓣,吸除角膜基质床水分,用进口准分子激光仪进行角膜板层切削，之后用BBS液冲洗残留物,复位角膜瓣,点抗生素眼液,戴透明有孔硬质眼罩24 h。
1.3 术后用药 典必殊、氟米龙、爱丽滴眼液,并逐步减量,用药时间约1个月。
1.4 术后复查 术后第1、3、7天及1、3、6、12、24个月定期复查，复查内容:主诉、视力、屈光状态、地形图、眼压、角膜情况等。
2 结果
2.1 一般情况 术后12 h内有轻度眼部异物感,24 h症状基本消失,1～3天内角膜上皮愈合，少数患者有轻度角膜层间反应,术后1周恢复正常。
2.2 视力 术后第一天所有术眼裸眼视力均有明显提高,术后1周达到或接近术前最佳矫正视力,但不太稳定,在视力表1～2行间波动,至术后3个月时视力趋向稳定。实际矫正裸眼视力达术前预期矫正视力者:A组632眼（94.05%）;B组164眼（96.47%）;C组121眼（93.08%）（见表1）。术后6个月A组615眼（91.52%）,B组161眼（94.71%）,C组118眼（90.77%）,裸眼视力下降1～2行。
2.3 屈光度 术后1周时部分术眼出现轻度过矫,3个月时实际矫正屈光度接近术前预期矫正屈光度（差值在0.75D范围内）者A组633眼（94.20%）,B组164眼（96.47%）,C组119眼（91.54%），见表2。3～6个月时屈光回退（-1.00～2.00D范围）者A组16眼（2.53%）,B组6眼（3.66%）,C组4眼（3.36%）,其中有5眼屈光回退大于-3.00D。表1 LASIK术后裸眼视力与预期矫正视力符合率 表2 LASIK术后实际矫正屈光度接近术前预期矫正屈光度发生率
2.4 眼压 术后1个月时,有 7眼眼压升高>28 mm Hg,多见于超高度近视者,停用皮质类固醇激素后恢复正常。
2.5 并发症
2.5.1 术中并发症 术中角膜瓣形成不全5眼（0.51%）;形成游离瓣2眼（0.206%）;角膜瓣层间异物9眼（0.9%）,其中5眼为脂质,2眼为棉丝纤维，2眼为铁质异物;结膜下出血7眼（0.7%）,主要为负压环固定眼球时所致。
2.5.2 术后并发症 眩光现象120眼（12.35%）,多在术后6个月内逐渐适应; 屈光回退26眼（2.67%）;角膜瓣下感染9眼（0.93%）;欠矫8眼（0.82%）,主要发生在高度及超高度眼;角膜上皮内生2眼（0.21%）;激素性高眼压7眼（0.72%）;角膜瓣线状皱褶6眼（0.62%）;老视现象。术后大部分患者有视近困难,视疲劳现象,但多在术后1个月左右缓解或消失。
3 讨论
3.1 LASIK治疗的有效性及可预测性 LASIK是当代最普及,相对最安全的屈光手术之一,随着设备与技术的改进,治疗技术的渐趋成熟,安全性和可预测性进一步提高,该手术的适应范围也日趋扩大,已从矫正低中度近视为主扩展到超高度近视、屈光参差及混合性散光等非单纯性近视眼,并取得较为满意的效果。超高度近视矫治方法有不少如框架眼镜,角膜接触镜,角膜表面镜片术,透明晶体摘除术,人工晶体植入术等。框架眼镜因其球面像差的存在,物像缩小,周边视野的缩小等而存在诸多不便。角膜接触镜弥补了框架眼镜的缺陷,但因其佩戴的不方便及可能导致巨乳头性结膜炎、角膜擦伤及感染等潜在风险而限制了其广泛应用。 角膜表面镜片术因可预测性差及手术安全性欠佳而不能在临床广泛开展。透明晶体摘除术虽对超高度近视有明显疗效,但术后眼部调节功能减退或丧失，极易出现一些内眼并发症［1，2］。LASIK手术克服了其他治疗方法的缺陷,提高了治疗效果,已成为临床治疗超高度近视重要方法。术后裸眼视力的提高是衡量手术效果的主要指标,本组的672例均在术后不同程度地提高了裸眼视力,经SPSS软件分析P值均<0.05,证明了LASIK治疗超高度近视的有效性。由于黄斑变性等其他眼部病变,术前超高度近视患者的最佳矫正视力从0.5～1.0不等,再加上角膜厚度的个体差异,部分患者术前预测视力低于1.0,所以术后实际矫正屈光度能否达到术前预期最佳矫正屈光度也是衡量临床疗效的标准之一。本组患者术后3个月的实际矫正屈光度接近术前预期矫正屈光度,就进一步证实了LASIK治疗超高度近视的有效性和可预测性。术后裸眼视力与术后实际矫正屈光度二者均接近于术前的预期水平,经统计学分析,证明了LASIK治疗超高度近视的有效性和可预测性。对于近视性屈光参差及混合性散光,佩戴框架眼镜因双眼视差的存在而难以融像,角膜接触镜虽可减少双眼视差,但接触镜对眼部的刺激及可能的损伤限制了它的广泛应用,角膜表面镜片术同样因其可预测性差及安全性欠佳而无法广泛开展,LASIK克服了上述不足,无疑给该类患者带来了福音。但因部分患者存在弱视而使术后裸眼视力达不到1.0,故术后裸眼视力及实际矫正屈光度与术前的对比分析是评判手术疗效的标准。从B组170眼与C组130眼的术后视力与屈光度数据的统计分析不难发现,LASIK是治疗近视性屈光参差与混合性散光较为理想的方法。
3.2 LASIK治疗的安全性及视力预后 术中并发症的发生主要与角膜瓣的制作有关，如角膜瓣形成不全,角膜瓣游离,通过仔细的操作和技术的改进是可以避免的。在制瓣过程中,尽量减少不必要的刺激,避免上皮细胞脱失和角膜瓣水肿,并能在发生并发症时及时正确地处理［3］。术后并发症主要是老视现象、眩光现象与屈光回退,老视现象与眩光现象可在术后6个月内通过自身调节与适应而消退。而屈光回退与患者术前的屈光状态有关,超高度近视者术后近视回退率明显高于高度近视组,与术前的屈光状态及术后代偿性角膜上皮增生所引起的角膜中央厚度密切相关［4］。角膜瓣下感染与术后高眼压则可通过术后滴眼液的方法来调整而解决。而欠矫则可能与术中角膜基质床水分过多,吸收激光能量较多有关,可通过治疗中增加修正值或改变切削模式来减少其发生［5］。在本组972只眼中,无一例发生诸如视网膜脱离、继发性青光眼、术后圆锥角膜、角膜扩张等严重并发症,这说明了LASIK这一方法治疗超高度近视、近视性屈光参差及混合性散光是相对安全的和可靠的。至于术中术后并发症的减少和疗效的进一步提高,这有赖于设备的改进和完善、手术技巧和方法的改进与成熟及手术经验的积累。
【参考文献】
1 姚克,徐雯,于建春,等.晶状体眼前房型人工晶状体植入术矫正高度近视的临床研究.中华眼科杂志,2003,39（6）:339-343.
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4 苏东风,张丰菊,鲁智利,等.LASIK术后屈光回退的多因素分析.眼科新进展,2006,26（2）:130-132.
5 金敏,朱远军,王小园,等.不同切削模式LASIK治疗超高度近视远期疗效.中国实用眼科杂志,2006,24（10）:1070-1072.
作者单位：422000 湖南邵阳，邵阳市中心医院眼科（△通讯作者）