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【关键词】 鼻窦真菌病
Non-invasive fungal sinusitis：a report of 18 cases
HU Kong-wang.General Hospital of Panzhihua Coal Group Co.Ltd.Panzhihua 617066，China
［Abstract］ Objective To evaluate the treatment effect of endoscopic sinus surgery on the paranasal sinuses mycosis in clinic.Methods 48 cases of non-invasive fungal sinusitis comfirmed by endoscopic sinus surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results All the 48 cases were cured，symptoms and signs disappeared.Conclusion With the endoscopic sinus surgery, the surgeons can get better illumination and the function of nasal cavity and sinus can be preserved as much as possible.The success rate was high.
［Key words］ endoscopic sinus surgery；mycosis；paranasal sinus
对于鼻窦真菌病传统的治疗方法是采用柯-陆手术。随着鼻内镜技术日臻成熟并不断发展,为真菌性鼻窦炎诊治提供了新方法。现对四川省人民医院2002～2004年收治的95例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者（其中48例经鼻内镜手术）的手术资料作一回顾性分析，以讨论其临床表现与病理特点，治疗与预后的关系，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 95例真菌性鼻窦炎患者，男50例，女45例，年龄28～67岁。单侧发病89例，双侧发病6例。根据1997年“海口标准”［1］，18例中慢性鼻窦炎Ⅰ型1期82例，均为孤独性上颌窦炎；Ⅱ型1期10例，Ⅱ型2期3例。病程6个月～5年。主要临床表现为鼻塞，流脓涕、涕中带血，头痛，面部麻木压迫感，59例患者鼻涕中尚带有污秽的碎块痂皮，干酪状物，带臭味。鼻内镜检查：鼻腔内有息肉样组织25例，鼻中隔不同程度偏曲24例，其他26例。CT扫描：病变窦腔模糊，绝大部分病例有不同程度的高密度影，窦腔可见扩大，部分病例上颌窦口可见软组织块影。37例患者上颌窦壁有不同程度的破坏。
1.2 治疗方法 随机分为鼻内镜手术组48例、柯-陆手术组47例；鼻内镜手术组取Messerklinger入路方式切除钩突、筛泡，开放扩大上颌窦自然开口，对累及筛窦的病例行筛窦开放术，在彻底清除病变的基础上保留窦腔正常或可逆转的黏膜；对合并鼻腔结构异常者30例同期行鼻腔结构重塑手术治疗，见表1。柯-陆手术组采用唇龈切口、下鼻开窗术；对合并鼻腔结构异常者15同期鼻腔结构手术治疗10例择期手术，见表2。利用鼻内镜良好的照明条件，术中先后用生理盐水、5%碳酸氢钠及氟康唑溶液冲洗术腔，鼻腔油纱条填塞，24～48 h抽除油纱条；菌丝团块常规送病理检查；全身予以抗生素、抗厌氧菌药物治疗1周后用氟康唑溶液冲洗术腔，每日1次、共7～10天，以后每月门诊复查一次，持续半年。表1 鼻内镜手术组合并鼻腔结构异常者 重塑手术方式 表2 柯-陆手术组合并鼻腔结构异常者 重塑手术方式
2 结果
2.1 两组术后结果的比较 鼻内镜手术组48例均痊愈。柯-陆手术组44例痊愈，1例复发，2例失访，治愈率无明显差异（P＞0.05）。
2.2 两组术后并发症的比较 鼻内镜手术组明显低于柯-陆手术组（P＜0.05），见表3。表3 两组患者术后并发症比较
3 讨论
目前认为真菌性鼻窦炎的致病菌为条件致病菌，随呼吸进入上呼吸道，并作为腐生物而长期存在于鼻腔、鼻咽、口咽黏膜上，而不引起任何症状［2］。一般认为与鼻窦真菌感染有关的主要因素是：（1）鼻腔、鼻窦解剖结构存在异常和病变，如鼻中隔偏曲、钩突肥大、鼻息肉、鼻窦炎等阻碍鼻腔通气引流；（2）长期使用激素、抗生素药物。真菌性鼻窦炎临床上分为侵袭性及非侵袭性两类，本组患者均为非侵袭性。非侵袭性真菌性鼻窦炎，一般多局限于一个窦腔，各个鼻窦均可受累，以上颌窦最多见。由于本病的致病因素主要是各种原因所致的中鼻道狭窄，常在鼻息肉、慢性鼻窦炎的基础上继发感染，故应以彻底清除病灶、纠正鼻腔结构异常以保证鼻腔合理的通气引流及恢复鼻窦纤毛清除功能为其主要的治疗原则。传统的Caldwell-Luc手术损伤大，并发症多，并且影响鼻腔生理功能；对合并鼻中隔偏曲无法同期手术；且随着时间的推移，下鼻道开窗口会出现不同程度的狭窄甚至闭锁而治疗效果不佳。鼻内镜手术可在直视下切除肥大的色突及筛泡，清理各病变窦腔真菌团块或息肉样变组织，开放扩大上颌窦口从而达到上述目的，采用鼻内镜良好的照明条件，术中清楚地显示窦腔内病变，便于彻底清除病灶。手术创伤小，清理病灶准确，取得较好的治疗效果。故鼻内镜手术是治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的首选方法。术后定期用生理盐水及氟康唑溶液冲洗术腔，清除了真菌赖以生存的环境，避免复发。术后是否全身应用抗真菌药物治疗目前意见不一［3］。笔者认为，无需全身应用抗真菌药物，单纯手术治疗，术后局部用药均达到了满意的疗效。鼻窦真菌病与慢性鼻窦炎及鼻腔鼻窦肿瘤易混淆［4］。本组中3例患者曾在外院误诊为上颌窦肿瘤，2例行活检病理切片发现霉菌丝，经手术证实为真菌病。1例患者临床表现及CT检查符合慢性上颌窦炎诊断，行上颌窦穿刺冲洗出干酪样物，手术中发现窦腔内有褐色干酪样组织，病理报告为曲霉菌生长。因此我们认为手术前的活检病理切片报告及上颌窦穿刺有助于真菌性鼻窦炎的诊断。CT对真菌性鼻窦炎有重要的诊断意义，窦腔内结节状团块影及不规则钙化斑点是本病特征性的CT表现［5］。（致谢：此文得到了四川省人民医院耳鼻喉科老师的大力帮助，在此表示衷心的感谢！）
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.
2 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998,1107.
3 农辉图，李菊裳，黄光武，等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究（附51例报告）.耳鼻咽喉头颈外科杂志，2000,7（1）：3-8.
4 徐杰.真菌性鼻窦炎误诊为鼻咽癌的分析.耳鼻咽喉头颈外科杂志，2001,8（1）：51.
5 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001,81.
作者单位：617066 四川攀枝花，攀煤集团公司总医院