可调整缝线在青光眼小梁切除术中的应用

【摘要】  目的 探讨小梁切除术联合可调整缝线在青光眼手术中的应用及手术后的效果。方法 采用小梁切除术，部分年轻患者联合丝裂霉素C，然后巩膜瓣可调整缝线对26例慢性闭角型青光眼，38例急性闭角型青光眼，4例开角型青光眼，5例难治性青光性（共73例76眼）施行手术治疗。手术后进行了1~23个月的随访。结果 手术后出院NCT眼压平均在13.23 mm左右。1个月复查眼压平均在15.0 mm左右。6~23个月NCT眼压在15~18 mm Hg。结论 小梁切除联合巩膜瓣可调整缝线施行青光眼手术能有效地降低眼压，减少手术后并发症，提高手术成功率。

【关键词】  青光眼；小梁切除；巩膜瓣可调整缝线

    在青光眼治疗中小梁切除滤过手术是眼科医师较为普遍施行和效果较好的方法之一。其手术后常发生的并发症是浅前房。我院近年来以小梁切除术联合术中应用巩膜瓣做可调整缝线解决了手术后浅前房的问题，提高了抗青光眼手术的成功率。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我院于2003年1月~2005年11月收治的青光眼病例共73例76眼。其中慢性闭角型青光眼26例，急性闭角型青光眼38例，开角型青光眼4例，难治性青光眼5例，手术中均采用小梁切除术联合巩膜瓣可调整缝线，部分年轻患者（年龄19~55岁）应用丝裂霉素C（MMC）施行抗青手术，并做跟踪分析。

    1.2  手术方法  常规显微镜下做以角膜缘结膜为基底结膜瓣，巩膜表面止血，做以角膜为基底的4 mm×5 mm大1/2巩膜厚的梯形巩膜瓣，于巩膜瓣下再做巩膜下小梁切除，约切除1.5 mm×2.0 mm小梁组织，相应切口处做虹膜周边切除。冲洗干净创口后，复位巩膜瓣，用10-0尼龙线将巩膜瓣两端顶角缝合。再根据充盈前房后房水滤渗情况于巩膜瓣两侧做1~2 针的可调整缝线。恢复结膜瓣，用5-0可吸收线做结膜瓣切口连续缝合。庆大霉素2万u，地塞米松2.0 mg下方结膜下注射，单眼固定包扎。

    如需联合采用丝裂霉素C的病例在上述手术过程中巩膜瓣形成后，将约3 mm×4 mm大小粘有0.4%丝裂霉素C液的小棉片放置于巩膜瓣下覆盖1~2 min。然后取出棉片，用生理盐水反复冲洗瓣下巩膜面（用液约250  ml），再做小梁切除术。

    1.3  巩膜可调整缝线缝合方法与拆线指征  巩膜瓣复位做巩膜瓣两端顶角缝合后，于瓣侧中段处切口做相应的角巩膜缘部结膜面进针巩膜瓣侧端打3个环的蝴蝶结缝合，将长线端留在结膜面，并打一个结，防止线端退缩入结膜下，方便日后拆线顺利。拆线时间一般可根据患者手术后眼压，前房形成情况而定，一般在手术后1周左右拆除巩膜可调整缝线。总之眼压偏低前房浅，晚拆线；眼压正常前房形成好，早拆线。拆线时如已出院可在门诊进行，作表面麻醉后用结膜镊轻轻松动拉出即可，一般不用剪刀。

    2  结果

    2.1  手术后前房形成时间  前房均在手术后第一天开始形成，到第三天前房深度恢复正常71眼，第四天恢复正常深度前房者3眼，5天形成者2眼。裂隙灯下检查均可视滤过功能形成，按摩眼球可见房水溢出，滤过泡多为扁平隆起，前房形成良好。

    2.2  巩膜瓣可调缝线拆除时间  视眼压情况而定，多在手术后1周以后拆除。如有2眼术后第三天眼压偏高，N.C.T测量1例25.36 mm Hg，1例23.82 mm Hg，有眼部不适症状，拆线可调缝线，按摩眼球，滤过泡形成，眼压降至正常范围。6个月后复查眼压均恢复正常。10眼术后滤过功能不明显，眼压在20 mm Hg者，即在1周内拆线后做眼球按摩，均见滤过功能明显好转，眼压控制在12~18 mm Hg左右，其余病例均在1周后拆线。

    2.3  手术后眼压恢复情况  术后出院眼压平均在12.63 mm Hg。2~5个月复查眼压均在15.21 mm Hg。6~22个月眼压均在16~18.50 mm Hg，无出现眼压复高病例。

    2.4  并发症问题  所有病例手术中，均无并发症发生。只有1例切除小梁时有短暂性出血较多，经处理后顺利结束手术，手术后无再出血。术后有1例应用MMC的年轻患者出现多泡状菲薄结膜囊泡，这可能与MMC放置时间偏长有关，但无出现结膜瘘。2例手术后滤过功能过强，以致低眼压及浅前房，经调整可调缝线及局部加压，包扎后2~3天眼压恢复正常。

    3  讨论

    青光眼小梁切除滤过性手术是目前常规施行的有效抗青光眼手术之一。但该术式最常见的并发症是浅前房，后期又会因手术区的炎症反应，成纤维细胞的增殖，导致滤过泡瘢痕形成，阻断滤过功能使手术失败，特别是年轻的患者。患者成纤维细胞生成活跃，如单纯小梁切除不使用抗瘢痕形成药物，手术失败的几率会增加。在该组病例中对年轻及中年患者采用具有烷化作用的丝裂霉素C［1］，可有效地减少滤过口的瘢痕形成，提高滤过手术的成功率。在青光眼小梁切除滤过手术中，术后浅前房的发生是因为内切口（巩膜瓣下小梁切除口）过大或巩膜瓣缝合过松或因使用丝裂霉素C的作用导致滤过功能过强引发。在该组病例手术中做巩膜瓣两侧端或一端顶角紧闭缝合（可调整缝线），解除了一些医生担心手术后滤过功能不足而故意稍作放松缝合的顾虑，防止了术后因MMC的作用滤过功能过强引发的浅前房等并发症。而且利用调整缝线来掌握眼压情况，随时调整可调缝线，优于激光拆线或结膜下拆线。因为激光拆线要有一定的技术和设备，结膜下拆线需要二次进入手术室，会给患者带来精神上的压力和对眼球局部造成刺激或创伤［2］。由于我们所做的可调整缝线是三环结，巩膜瓣密闭好，拆线时只要轻轻松动即可拆除。所采用的缝线是短期不会吸收的滑身尼龙线，拆除时容易且无断线发生。

【参考文献】
  1 张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，202-206.

2 王淑华，程强，赵亚君，等.小梁切除联合丝裂霉素C巩膜瓣可调缝线在青光眼手术中应用.中国实用眼科杂志，2004，22：654-655.

作者单位：526040 广东高要，高要市人民医院眼科中心