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【摘要】 目的 探讨上颌窦出血坏死性息肉的诊断、治疗方法并分析误诊原因。方法 对1999~2007年收住我院的35例上颌窦出血坏死性息肉患者资料进行临床分析。结果 35例中，有5例术前误诊为上颌窦恶性肿瘤（14.29%），并行上颌窦探查术（Caldwell-Luc式），2例术前误诊为真菌性鼻窦炎，30例行鼻内镜手术（Fess）。全部病例均经病理证实，其中32例随访6个月~5年，未见复发。结论 对单侧进行性鼻塞、涕中带血丝，CT检查提示上颌窦仅有内侧壁骨质破坏者，除必须排除恶性肿瘤、真菌性鼻窦炎、内翻性乳头状瘤外，还应考虑本病的可能，术前进行必要的病理活检有助于诊断及制订手术方案。
【关键词】 诊断；手术治疗；恶性肿瘤；病理
出血坏死性息肉是耳鼻咽喉科临床上较少见的一种疾病,易与恶性肿瘤、内翻性乳头状瘤、血管瘤、真菌性鼻窦炎等相混淆。故临床上发生误诊的情况并不少见，给本病诊断及选择手术方式带来一定的困难。我院1999~2007年共收治上颌窦出血坏死性息肉35例，均经病理证实，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例患者中，男20例，女15例，男女比例为1.33∶1。年龄最小16岁，最大64岁，平均41.2岁。病程1周~5年，平均1年。全部病例均为单侧发病。21例以单侧进行性鼻塞、涕中带血丝就诊；7例以单侧鼻出血就诊，量约80~200 ml，为鲜红色，其中1例因外伤后鼻出血就诊发现；3例鼻塞、流黄涕伴头痛来诊；3例以面颊部隆起、胀痛就诊；1例以鼻塞伴视力下降、嗅觉丧失、复视就诊。鼻内镜检查：鼻腔无异常发现7例；中鼻道有暗红色坏死物或息肉样物23例，触之易出血；中鼻道血性分泌物5例；鼻腔外侧壁内移12例。本组病例全部鼻窦ＣＴ检查，结果示：患侧上颌窦密度增高，其中24例上颌窦密度不均匀增高，9例窦腔较对侧扩大，窦腔多呈膨胀性改变，19例有上颌窦内侧壁骨质破坏，8例筛窦房隔破坏，骨质呈压迫性吸收改变，上颌窦、鼻腔及筛窦内有相互连续软组织阴影。5例CT检查为上颌窦多个窦壁骨质破坏，疑诊为上颌窦恶性肿瘤，后经病理证实排除。
1.2 治疗方法 局麻11例，全麻24例。5例行上颌窦根治术（Caldwell-Luc法），即在病变侧唇龈沟上5 mm做手术切口，凿开上颌窦前壁形成骨窗约1 cm×1 cm大小进入上颌窦，在直视或内镜下探查窦腔病变情况，用筛窦刮匙或切吸器清除病变组织，保留窦内可逆转的黏膜，碘仿纱条填塞术腔，其中造下鼻道对孔2例，扩大上颌窦自然口3例。22例鼻内镜下按Messerkinger术式开放上颌窦口并开放/切除筛窦，用不同角度切吸器、筛窦钳、吸引器，并结合生理盐水冲洗或窦内纱条挤压，完整切除病变组织。8例鼻内镜下经上颌窦、筛窦开放并结合下鼻道开窗，双窗进路用上述器械、方法清除病变组织，均保留黏膜组织。
1.3 结果 术中见上颌窦腔内为暗红色息肉样新生物或坏死息肉样物32例，仅见血块及脓液而无实质性肿物者3例，窦腔一般均有不同程度扩大，窦腔内黏膜有程度不同的充血、水肿，部分呈息肉样变、团块状，可侵及鼻腔、筛窦。骨质吸收破坏多发生于上颌窦内侧壁，可伴有筛窦房隔破坏。术后肿物病理检查证实均为出血坏死性息肉。全部病例术后病情稳定。30例经定期随访6个月~5年未见复发。
2 讨论
出血坏死性鼻息肉与一般的血管瘤及鼻息肉不同，主要发生于鼻腔、鼻窦，尤以上颌窦多见，也可累及筛窦、蝶窦。组织学上缺乏典型的血管瘤样结构，而表现为腺体扩张、间质水肿、出血及组织坏死、吸收。本病的发病原因和机制尚不明确，既往认为是上颌窦血管瘤的表现，亦有认为是外伤或内分泌功能紊乱等原因致黏膜内出血所致。但目前大多认为与长期上颌窦慢性炎症、息肉形成有密切关系［1］，息肉的不断生长和膨胀加重对周围组织压迫、侵蚀，导致周围骨质破坏。
本病常以单侧发病，以上颌窦最多。主要症状为鼻塞、涕中带血丝或鼻出血［2］。影像学主要表现为上颌窦骨壁吸收或膨胀性破坏，颇似恶性肿瘤，故临床上须与鼻窦恶性肿瘤、鼻腔、鼻窦真菌病变、内翻性乳头状瘤等鉴别。ＣＴ对本病的鉴别意义较大。大多数膨胀性骨质破坏出现于上颌窦良性病变，大多数侵蚀性骨质破坏出现于上颌窦恶性病变中［3］。本组32例病人出现不同程度骨质破坏，但均表现为膨胀性骨质破坏，与恶性肿瘤侵蚀性骨破坏或形态不规则不同。一般认为上颌窦恶性肿瘤病程较短、发展快，骨质吸收破坏比较广泛，可有数个骨壁破坏［4］。但因本病组织学表现为病变窦腔内息肉、血肿、坏死、感染共存，在ＣＴ片上其病灶密度可表现为高低不均。很难与恶性肿瘤鉴别。本组中就有5例因临床症状、体征、CT影像类似恶性肿瘤而诊断为上颌窦癌收住院，后经上颌窦穿刺活检，才排除恶性肿瘤。鼻腔鼻窦真菌病因其症状、体征及影像学大部分与本病相似，故亦较难鉴别，但在CT影像上可显示窦腔密度不均匀增高，有类似于金属的真菌团块高密度区。因此，窦腔内结节状团块影及不规则钙化斑点是本病具有特征性的CT表现［5］。当然最后确诊仍有赖于病理学检查。手术彻底清除病灶是目前唯一有效的治疗方法。在鼻内镜引导下清除鼻腔及鼻窦内的病变组织，具有病变清除彻底、损伤小、恢复快、疗效好、对生理功能影响小等优点。
【参考文献】
1 龚树生，汪吉宝，杨成章，等.上颌窦出血坏死性息肉27例临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8（6）：331-332.
2 刘昌定，刘勇.上颌窦内出血性坏死性息肉致长期鼻衄（附10例报告）.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1998，5（6）：340.
3 陈海松,崔新建.上颌窦骨质破坏的临床意义分析.实用放射学杂志,2002,18（4）:296-298.
4 Anton N.CT of tumor and conditcons of the paranasal sinuses.Radiol Clin North Am，1984，22：119.
5 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，81.
作者单位：265600 山东蓬莱，蓬莱市人民医院耳鼻喉科