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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下鼻中隔成型术的优点及方法。方法 在鼻内镜下行鼻中隔成型术98例，术中只切除少量的偏曲软骨和骨，尽量保留鼻中隔软骨和正常骨质，对取出的软骨通过修剪、凹面划痕等方法进行平整，黏膜复位前重新回植入鼻中隔黏骨膜间。结果 98例患者中，术后随访3~6个月，其中治愈96例，好转3例，其中2例再次手术后治愈，无无效者。治愈率97%，好转率3%。结论 鼻内镜下鼻中隔成型术具有操作精细、损伤小，可有效避免鼻中隔黏膜下切除术手术后可能出现的鼻中隔软弱，随呼吸摆动，外鼻形状改变等各类并发症。
【关键词】 鼻内镜术；鼻中隔偏曲；鼻中隔成型术
鼻中隔成型术在没有内镜以前，很少施行这种手术，主要原因是手术部位深在，视野不清［1］。随着鼻内镜技术的发展，鼻中隔黏膜下矫正术逐步开展并成熟起来。我科自2002年以来，采用鼻内镜下鼻中隔成型术方法，治疗96例鼻中隔偏曲患者，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共98例，男62例，女36例。年龄15~58岁，平均25岁。主要表现为鼻塞、头痛、鼻出血及流脓涕、睡眠打鼾等。所有患者均行CT及鼻窦镜检查，其中以软骨部为主的“c”或“s”及复杂偏46例，纯棘突18例，嵴突或合并棘突34例。
1.2 手术器械 采用4 mm 0°鼻内镜及配套冷光源、监视器，鼻中隔矫正术手术器械，自制专用带吸引器剥离子。
1.3 手术方法 除2例患者要求全麻外，其他均局麻下手术。患者取仰卧位，在鼻内镜直视下，用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔表面麻醉，部分患者术前先做好表面麻醉。1％利多卡因（含少量肾上腺素）作鼻中隔切口部位黏膜下浸润麻醉。切口部位的选择：（1）偏曲范围大,涉及整个鼻中隔的“c”或“s”及前段，偏曲较多通常选择凹面皮肤、黏膜交界处Killian切口；（2）偏曲范围局限的在偏曲部位前做垂直切口，上下以能分离出偏曲部位为止；（3）以嵴突或棘为主的偏曲选择沿嵴突或棘做黏膜水平切口。偏曲软骨的处理：大多复杂的偏曲其软骨与上颌骨鼻嵴连接处均存在不同程度的偏曲，将此连接处边缘的软骨条形切除，断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接。切除偏曲局部鼻中隔软骨。取出的软骨通过修剪、凹面划痕等方法进行平整，黏膜复位前重新回植入鼻中隔黏骨膜间。对后端的筛骨垂直板或犁骨偏曲的，用鼻中隔剥离子轻轻压迫鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，然后，在直视下分离对侧筛骨垂直板的黏骨膜。用直筛窦咬钳或鼻中隔多关节咬骨钳切除偏曲的筛骨垂直板。纵形的切口缝合，水平方向的切口不缝合。双侧鼻腔用油纱条或膨胀海绵填塞。
1.4 术后处理 常规使用抗生素治疗。术后48 h取出鼻腔填塞物，给予1％呋麻合剂及复方薄荷油滴鼻，并冲洗鼻腔。7天拆线出院。出院后定期复诊，分离鼻中隔与下鼻甲粘连。
2 结果
2.1 疗效评定标准［2］ （1） 治愈：鼻中隔偏曲矫正，创口愈合，症状消失，无并发症；（2）好转：鼻中隔偏曲矫正，创口愈合，鼻腔通气不畅，偶有头胀不适等，无并发症；（3）无效：鼻中隔偏曲矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在。
2.2 治疗效果 98例患者中，术后随访3~6个月，其中治愈96例，好转3例，其中2例再次手术后治愈，无无效者。治愈率97％，好转率3％。
3 讨论
鼻中隔成型术提倡在黏膜下切除形态异常的鼻中隔［1］。术中只切除少量的偏曲软骨和骨组织，尽量保留鼻中隔软骨和正常骨组织，可有效地避免鼻中隔黏膜下切除术手术后可能出现的鼻中隔软弱，随呼吸摆动，外鼻形状改变如鼻小柱回缩、鼻梁塌陷、鼻底增宽等各类并发症。
鼻内镜下鼻中隔成型切口的选择可根据偏曲部位的不同灵活选择相应的切口。依据鼻中隔矫正术的生物力学原则［3，4］：（1）从软骨质的一面剥离黏膜会使软骨弯向未剥离的一侧；（2）从鼻中隔凹的一面做切口和剥离黏骨膜可拉直软骨；（3）从鼻中隔凸的面做切口和剥离黏膜可增大原有的弯曲度；（4）术后发生弯曲的程度与软骨厚度成反比。通过合理选择切口，尽可能减少切除鼻中隔组织，矫正软骨和骨板畸形，减少术中创伤、出血，符合微创手术的要求［4］。
一台手术的完成，不仅需要灵巧的双手，还需要用心的感悟，完善每一个细节［5］。由于患者的病情千变万化，鼻中隔偏曲没有重复的样式，鼻内镜下鼻中隔成型术已经没有了传统Killian术式的一招一式，切口部位的选择、软骨、骨组织取舍也没有固定的格式而全在术者的经验和术中决择，术者应在恪守外科原则的基础上灵活变通，在矫正偏曲的同时最大限度地保留组织及功能，减少创伤，减轻患者的痛苦。
【参考文献】
1 王荣光.内窥镜下鼻中隔成型术．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（6）：453．
2 孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准，第2版．北京：人民军医出版社，1998，602．
3 韩德民．鼻内窥镜外科学．北京：人民卫生出版社，2001，141-142.
4 冯善顶，万顺成，鄂予，等．鼻内镜下鼻中隔成型术切口的选择．临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（9）：559-561．
5 韩德民．耳鼻咽喉头颈外科学.北京：中华医学电子音像出版社，2007，53-63.
作者单位：721000 陕西宝鸡，解放军第537医院