点击显示 收起
【摘要】 探讨鼻内镜治疗顽固性鼻出血的临床意义。方法 对96例常规检查未发现出血点，并经过规范的鼻腔填塞，未能控制的鼻出血患者，进行鼻内镜下止血。结果 96例中，经过治疗后随访3个月，其中87例无复发，被治愈。结论 鼻内镜技术对探查鼻腔深部出血点及对出血点进行准确烧灼或填塞，具有重要意义。
【关键词】 鼻内镜 鼻出血
Clinical application of nasal endoscope for intractable epistaxis
WANG Wei.Department of Otorhinolaryngology,Haidian Hospital,Beijing 100083，China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical value of nasal endoscope for treating intractable epistaxis.Methods Epistaxis were treated with nasal endoscope in 96 patients,whose bleeding points were not found and the hemorrhage was not controlled with standard nasal packing.Results There were no complications during a followed-up for 3 months after management.Among the 96 cases,the numbers of treatment needed to stop bleeding were 87 cases.Conclusion Endoscope gives direct management of the deeply-sited bleeding points.The method provides an effective and safe way to control intractable expistaxis.
［Key words］ nasal endoscpe;epistaxis
顽固性鼻出血为用传统的局部压迫、血管收缩剂等方法均不能控制的鼻出血。近年来由于鼻内镜的应用，使鼻出血的治疗又有了一些新的方法，使得治疗效果有所提高，患者痛苦有所减轻。
1 资料与方法
1.1 一般资料 现将我院2004年1月～2006年12月96例顽固性鼻出血者治疗情况进行分析，其中男66例，女30例，年龄15～80岁，平均47.5岁，病程1～10天，96例全是经过传统的鼻腔填塞法治疗仍反复出血者，其中有高血压者36例。
1.2 方法 在鼻内镜下用吸引器清除鼻内积血，如继续出血可在吸引器的引导下寻找出血点，先放入2％地卡因加肾上腺素（1∶1 000）棉片填塞暂时止血，后用微波位于出血点处烧灼止血，当不易烧灼或烧灼无效时可用止血海绵填压出血点进行止血。而对于出血点位于鼻中隔区并伴有鼻中隔偏曲者，则进行鼻中隔矫正术。同时对高血压者进行相应降压治疗。在治疗中发现出血部位分别是鼻中隔中后部55例，鼻下甲后部32例，中鼻甲中鼻道9例。其中进行出血点处烧灼53例，进行鼻中隔矫正术34例，用止血海绵填压9例。
2 结果
随访3个月无复发者为治愈，其中87例治愈，9例复发。而复发病例中有高血压者8例。在87例治愈者中进行出血点处烧灼者49例，进行鼻中隔矫正术者31例，止血海绵填压7例。
3 讨论
鼻出血病因复杂，发病年龄主要以老年人及男性患者同时并发高血压者居多。患者年龄大，一般血管硬化，而长期高血压导致小动脉壁形成微小动脉瘤，在血流动力学因素发生恶化时可造成出血。另外男性患者因工作压力大，并且生活习惯等方面不注意，因而出血比例比女性大，而治疗鼻出血在于明确病因，找到出血部位，选择适当方法，其中确定出血部位是有效治疗出血的关键。出血部位主要来源各种报道不尽相同，大部分集中于鼻中隔部位及鼻腔侧壁部位，一般认为鼻腔黏膜薄的地方出血机会多于鼻腔黏膜厚的地方。其中以往又以鼻腔后部或鼻中隔后部居多，近年来也有学者认为出血点大部位于下鼻道后部及鼻中隔中上部［1］，而且鼻中隔部位黏膜掩盖比鼻下甲、鼻道部位黏膜掩盖薄，故鼻中隔部位出血比鼻下甲、鼻中甲等处出血机会多。而本文中，鼻下甲后部及鼻中隔中后偏曲部占主要出血来源，这可能是由于蝶腭动脉分支，鼻后外侧动脉供血鼻下甲后部，而鼻中隔中后部也有筛前动脉或鼻后中隔动脉供血，这些血管在弯曲部呈弯曲状，承受血流冲击力大和鼻腔空气压力刺激明显，引起血管易破裂。另外因鼻腔本身的特殊性有细、深、长等结构特点，同时有些人发生结构畸形，特别是鼻中隔有病变时，检查治疗不易全面彻底，所以也使得传统治疗方法对于一些出血点深而隐蔽或鼻中隔偏曲者治疗不彻底，盲目填塞使出血点压迫不到位，故引起出血不能很好地控制，而鼻中隔偏曲者由于鼻道狭窄，反复进行填塞又引起黏膜损伤而反复出血，同时大量填塞使患者痛苦。鼻内镜下治疗有广角、直视等特点，同时配合吸引器便于寻找出血点，并在双极电凝或微波烧灼出血点时进行精确到位的止血，对出血部位进行针对性很强的治疗。国外学者［2］研究证明，此方法是治疗顽固性鼻出血的有效方法之一。本组患者的主要治疗方式也是采用此方法。本组在鼻内镜下用微波烧灼出血点者53例，成功49例。而鼻中隔偏曲引起的鼻出血也可以在鼻内镜下进行鼻中隔矫正术。在鼻内镜下进行鼻中隔矫正术比传统方法矫正偏曲部位彻底全面，从而使鼻中隔张力减小，使鼻中隔部位黏膜血管走型改变，张力减低而不易经常破裂，从而达到止血目的。
治疗体会：顽固性鼻出血有一部分因治疗方法不当或条件所限引起。因鼻腔的结构特点用一般方法有时不易找出出血部位，鼻内镜提供了良好的条件，使顽固性鼻出血的治愈率有所提高，对反复出血填塞无效的患者，可在鼻内镜下助以吸引器寻找出血点，当弥漫性出血，一时找不到出血点，出血不明者，可先用血管收缩剂加入止血海绵压迫止血，也有学者［3］报道如排除筛前动脉来源出血，可于鼻中甲尾部上方0.5～1 cm处，用微波直接烧灼蝶腭动脉分支，以阻止鼻腔大部分血供，可起到良好效果。我们也在治疗过程中运用此法并有一定收获。如果发现出血点可用微波烧灼出血点，当出血点小，出血范围弥散，鼻黏膜呈擦伤样改变时，可用微波直接烧灼出血点止血，当出血点大，出血猛，同时发现出血呈搏动性或小喷泉状，出血点突出黏膜，一般为小动脉破裂，可用肾上腺素棉片压迫出血点，而后在其周围烧灼使周围组织凝固结痂，从而使出血点缩小，最后直接烧灼出血点。对不易烧灼的地方或鼻中隔偏曲嵴突出血者，可行鼻中隔矫正术，或用少量止血海绵填压出血点，尽量不用“凡士林”纱条等，以免取出时引起复发。当然对于那些出血特别猛，出血速度快，鼻内镜镜头容易被血污染的患者，可先行传统的前后鼻孔填塞，也不失为一种暂时的应急之举。另外高血压患者血管壁硬化，血压控制较差使血管内血流压力大，易使血管壁破裂从而引起复发。本组9例复发者中有8例有高血压病，说明血压控制的好坏对出血的疗效有很重要的意义。本组中鼻中隔偏曲出血进行鼻中隔矫正术者34例，治愈31例，治愈率91％。烧灼出血点治疗53例，治愈49例，治愈率92％。有报道认为用鼻中隔矫正术治疗顽固性鼻出血治愈率为87％，用微波治疗治愈率为91％［4］。我们在治疗中也取得了较好的效果，总之鼻内镜在治疗顽固性鼻出血中起到了明确病变部位，正确选择止血方法，止血彻底，减轻患者痛苦的作用。鼻内镜结合微波及鼻中隔矫正术是治疗顽固性鼻出血不可缺少的重要手段之一。
【参考文献】
1 颜永毅.鼻内镜下寻找鼻腔深部出血点的体会.中华耳鼻喉科杂志，2000，5（35）：383.
2 Ahmed A,Woolford TJ.Endoscopic bipolar diathermy in the management of epistaxis:an effective and costefficient treatment.Clin Otolaryngol Allied Sci,2003,28:273.
3 杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻喉科杂志，2005，5（40）：361.
4 简敦炳.顽固性鼻出血的临床治疗.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，11（18）：660.
（编辑：江 宇）
作者单位：100083 北京，北京市海淀医院耳鼻喉科