硅胶薄膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察

【摘要】  探讨硅胶薄膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔的临床效果。方法 将制备好的透明硅胶薄膜贴补于103例患者鼓膜穿孔的表面（贴补组），进行观察治疗；另选50例鼓膜穿孔患者局部不做任何处理，作为自然愈合对照组，对两组患者进行疗效分析。结果 贴补组愈合97例，平均愈合时间12.4天，愈合率94.17%。对照组34例穿孔愈合，平均愈合时间23.2天，愈合率68%。两组存在显著差异。结论 对鼓膜穿孔患者及时、适当的贴补治疗可引起屏障作用，减少逆行感染的机会；并可加速鼓膜上皮细胞的移行修复速度，缩短愈合时间，因此更加积极有效。

【关键词】  硅胶薄膜 贴补治疗 外伤性鼓膜穿孔

    外伤性鼓膜穿孔（traumatic perforation of tympanic membrane）临床多见，近年来有上升趋势，保持局部清洁、防止感染，采用有效措施促进鼓膜愈合是积极的治疗方法。1997年6月～2006年12月，笔者对103例外伤性鼓膜穿孔患者采用硅胶薄膜贴补的治疗方法，取得满意的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  外伤性鼓膜穿孔患者153例，其中男124例，女29例；年龄11～63岁，伤后30 min～3天内就诊119例，3～7天就诊28例，7～24天6例。其中火车汽笛震伤16例；爆竹震伤17例；掌击伤98例；毛衣针及自行掏耳损伤28例；高压氧舱治疗时损伤1例；火器爆震伤（迫击炮）3例；单耳穿孔151例，双耳穿孔2例；随机分为贴补治疗组103例，自然愈合组50例。

    检查：本组病例穿孔直径2～4.5 mm不等，穿孔均位于紧张部（前下方112例、后下方36例、松弛部5例），同一鼓膜两处穿孔者1例；穿孔呈梭形或三角形118例，不规则形22例，圆形13例，周边附有新鲜或陈旧血迹，鼓膜边缘消失7例。两组患者无有不同程度的耳痛、耳闷、耳鸣、听力下降、头晕等主诉。

    纯音测听：气导听阈平均下降（37±5.0）dBHL，气骨导差（19.21±5.0）dBHL。随机将患者分为贴补治疗组（103例）与自然愈合组（50例）进行治疗观察。

    1.2  治疗方法  首先将伤侧外耳道内污垢及血迹拭净并进行消毒，先以中耳钩针估测穿孔直径（钩针头端为2 mm，选择穿孔最宽处测量），贴补治疗组取已备好的无菌硅胶薄膜（麻醉用气管插管前端气囊）修剪成头端呈圆形并留一小尾的球拍状敷贴物（头端应大于穿孔2 mm），涂抹少许红霉素眼膏，持中耳息肉钳将薄膜头端折叠夹持，在0°耳内镜引导下送入外耳道，抵达鼓膜穿孔部位后轻轻张开钳口，薄膜依靠自身弹性可自然贴附于穿孔表面，以卷棉子轻拭薄膜位置，使穿孔位于薄膜中心为最佳（薄膜的尾端置于外耳道壁，待穿孔愈合后易于揭取），以小鱼纱条逐块填塞外耳道后术毕。若穿孔缘向内翻卷，应以小勾针挑拨复位鼓室内衬以少许明胶海绵后再以皮片贴附。对照组不做任何处理，无菌棉球填塞外耳道口后进入观察。

    两组术后均应用抗生素1周，禁止擤鼻，严禁耳内滴药，防止耳内进水。根据穿孔大小不同，贴补治疗组5天后取出小鱼纱条，透过薄膜观察穿孔愈合情况，若穿孔已愈合，可揭取薄膜；穿孔未愈者继续观察，直至穿孔愈合后再将薄膜揭取。对照组可随时观察。

    2  结果

    贴补治疗组一次贴补后全层愈合95例；2例因贴补皮片脱落，行二次贴补治愈；2例失诊，4例术后因多种原因导致感染，穿孔呈圆形遗留，本组病例愈合时间5～33天不等，平均12．4天，愈合率94.17％，97例穿孔愈合后平均气导听阈提高（23±4.21）dBHL。对照组34例穿孔愈合，愈合时间15～45天不等，平均23.2天，愈合率68％，16例穿孔缩小但始终未愈，34例穿孔愈合后平均气导听阈提高（22±3.78）dBHL。

    3  讨论

    鼓膜为一薄弱组织，直接或间接的外力或突然的气压变化常可导致穿孔；因伤后耳痛、闷鸣、听力下降等原因，患者多能及时就诊。因鼓膜两面都有丰富且相互吻合的血管，血供较为充足，修复能力是较强的。在保持局部清洁、防止感染的情况下，小型穿孔多可自行愈合，但较大的穿孔愈合时间较长，始终不愈的病例并不少见，需后期手术修复［1］；鼓膜穿孔大小的划分尚无严格的规定，通过临床观察，我们发现＞2 mm以上的穿孔自行愈合时间明显较长，需3～4周以上，因伤后鼓膜创面新鲜，及时适当的贴补治疗可起到屏障、桥梁与支架的作用，减少了逆行感染的机会，并可加速鼓膜上皮细胞的移行修复速度，更加积极有效。因此，本组病例均选择＞2 mm以上的穿孔进行贴补治疗。从两组治疗结果来看，听力提高相差无几，但愈合时间、愈合率存在较大差异（P＜0.01），贴补组优于对照组。

    治疗观察中发现，有诸多因素影响穿孔的愈合：穿孔时间过长，边缘瘢痕形成或上皮化、穿孔过大无残边、术中无菌操作不严格及预防术后感染的措施不当等，尤其对穿孔时间长的病例，贴补前认真处理翻卷或上皮化的穿孔边缘和鼓膜缘对提高愈合率至为重要。通过103例穿孔患者的贴补治疗，笔者体会：（1）硅胶薄膜柔韧菲薄，对组织无刺激，不会挛缩，来源容易，制作方便，贴附严密，不易脱落，穿孔愈合后揭取容易。（2）硅胶薄膜厚度不足0．1 mm，透明度高，治疗期间可随时透过皮片清晰观察穿孔缘向心性延伸愈合情况，减少了反复揭贴等操作程序。（3）与其他非透明贴补物（棉片、明胶海绵、大蒜内膜等）相比，韧性好密闭性强，使中耳腔与外界完全隔绝，减少了逆行感染的机会。（4）与穿孔自然愈合相比，时间明显缩短，成功率高。

【参考文献】
  1 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，1102-1103.

作者单位：037005 山西大同，大同市第七人民医院—耳鼻咽喉科