翼状胬肉三种不同术式疗效分析

【关键词】  翼状胬肉；结膜；角膜缘干细胞；移植

    翼状胬肉是眼科常见病，由于向角膜生长遮盖瞳孔区，可不同程度地影响视力，并可引起严重的牵拉性散光，此外充血肥厚的胬肉组织可引起异物感，影响患者的美容及身心健康。治疗翼状胬肉的术式繁多，文献报道术后复发率可高达30%~50%，为探讨不同术式对翼状胬肉的疗效，笔者1999年2月~2007年3月对268例翼状胬肉患者分三组分别采用单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除+结膜移植术、翼状胬肉切除+自体角膜缘移植术，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组268例患者中，男152例，女116例，年龄30~71岁，原发性翼状胬肉213例，复发性翼状胬肉55例，睑球粘连6例。

    1.2  手术方法  所有病例术前常规排除内科系统疾病，术眼术前3天滴用妥布霉素眼液，并且均在手术显微镜下操作手术。

    1.2.1  单纯翼状胬肉切除术  2%利多卡因结膜下麻醉，距翼状胬肉颈部2~3 mm切开球结膜，与翼状胬肉体部等宽，钝性分离翼状胬肉组织与球结膜及巩膜组织，于半月皱襞外约2 mm处剪断胬肉组织，提起胬肉头部，用圆刀片将翼状胬肉头部自角膜上剥离下来，充分刮除角巩膜缘变性组织，烧灼角膜缘变性血管，结膜用100尼龙线间断缝合固定于角膜缘外4~5 mm之浅层巩膜上。

    1.2.2  翼状胬肉切除+结膜移植术  翼状胬肉切除同单纯切除术式，于术眼颞上或颞下方球结膜组织，宽度3 mm，长度则根据角膜缘缺损区大小而定，尽量不连带筋膜组织。上皮面向上，用100尼龙线将植片间断缝合于角巩膜缘及病变巩膜上。

    1.2.3  翼状胬肉切除+自体角膜缘移植术  翼状胬肉切除同上，于术眼颞上方取角膜缘上皮组织并带1 mm透明结膜组织，大小与病变缺损区一致，植片角膜缘对术区角膜缘，100尼龙线间断缝合于巩膜上。

    术毕局部涂妥布霉素+地塞米松眼膏，单眼加压包扎。术后每日换药，10天拆线。局部滴用抗生素及皮质类固醇眼液至充血消退。

    2  结果

    所有病例随访12个月，结果见表1~3。表1  三种术式术后7天刺激症状比较 表2  三组术后并发症的比较  表3  三组术后复发时间及复发率比较术后反应、术后并发症的发生率，第二、三组明显优于第一组。术后复发率，第二、三组明显低于第一组，其差异有统计学意义（P<0.05）。

    3  讨论

    翼状胬肉是一种常见的结膜变性疾病，常侵犯角膜而影响视功能。它与其他一些角膜上皮性疾病如化学性烧伤、先天性无虹膜、StevenJohson综合征、蚕蚀性角膜溃疡、接触镜等引起的角膜病变一样，与角膜缘部干细胞的缺乏或功能不良有关［1］。而干细胞的病变则是以角膜缘的破坏为特征的。角膜缘干细胞位于角膜缘上皮细胞的基底层，排列成栏栅状结构，在眼表定位在角膜缘区宽约1 mm的略带色素的灰白细小线纹（Vogt栅状皱纹区）［2］，它具有的生物活性能维持角膜上皮细胞数，从而维持角膜上皮的完整性。一旦角膜缘和角膜中央的上皮缺损，邻近的结膜上皮就会侵入角膜表面，使角膜表面覆盖一层异常的结膜组织，在病理学表现为上皮下胶原纤维变性和出现纤维血管组织，即形成翼状胬肉。角膜缘干细胞最多的地方是角膜的上、下缘，鼻侧、颞侧较少，因此可以解释为何翼状胬肉好发于角膜的鼻侧及颞侧，也是我们选择在眼球的上、下方取角膜缘干细胞移植片的理论依据。

    治疗翼状胬肉的最佳方法是手术切除，但单纯胬肉切除术后复发率高达45%~61%［3］，而且由于角膜缘干细胞的严重破坏，使角膜缘及角膜上皮不能重建，致使结膜及血管翳移行覆盖角膜表面，导致胬肉甚至瘢痕及睑球粘连的形成。角膜缘干细胞移植术就是利用角膜缘干细胞的分化和增生作用促进角膜上皮细胞的更新和修复，使术后重建正常稳固的角膜上皮［4］。

    第一组采用传统的手术方法切除胬肉使局部角膜缘干细胞丧失殆尽，角膜上皮伤口愈合迟缓，在角膜创面未修复之前，源于结膜的新生血管及纤维组织可以抢先侵入角膜，导致胬肉复发。第二组采用自体结膜移植可有效阻挡胬肉变性组织的长入，起到机械屏障的作用；第三组由于采用自体干细胞移植，角膜缘干细胞具有更新和再生功能，有阻止结膜上皮血管向角膜内生长的栅栏作用，因此，带角膜缘干细胞的移植片可以重建有功能的角膜缘，通过干细胞的增殖分化及细胞的向心性移行来修复角膜表面，抑制、防止新生血管及纤维组织入侵，从而防止翼状胬肉复发，使术后重建正常和牢固的角膜上皮，且干细胞移植片存活率高，无排斥反应，取材方便，操作简单易行，术后较美观，因此，笔者认为翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术是一种治疗翼状胬肉最理想的方式之一。

【参考文献】
  1 陈剑. 角膜缘干细胞及其临床意义. 国外医学·眼科学分册，1992，16：340.

2 孙秉基，徐锦堂. 角膜病的理论基础与临床. 北京：科学技术文献出版社，1994，136，435.

3 Prabhasawat P，Barton K，Burkett G，et al. Camparison of conjunctival autografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology，1997,104（6）：974985.

4 Shimazaki J，Shinozaki N，Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon. Br J Ophthalmol, 1998,82（3）：235240.

作者单位：402368 重庆，重庆市大足县第二人民医院五官科