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【关键词】 鼻内镜；微波；难治性鼻出血
鼻出血为耳鼻喉科常见急诊之一，而难治性鼻出血可引起休克、贫血，甚至生命危险，其治疗方法众多，但均有损伤大、疗效不肯定及易反复发作等缺点。我科2005年1月~2007年10月行鼻内镜联合微波治疗难治性鼻内出血34例，疗效确切，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共34例，其中男19例，女15例，年龄38~76岁，平均51.2岁；病程反复最长2年，平均为23天，病程均≥1周；经外院治疗28例，其中行鼻腔填塞26例，经二次以上填塞14例；估计总出血量均≥400 ml；合并高血压病17例，糖尿病6例，慢性肾衰竭3例，原发性血小板减少3例，慢性贫血6例，失血性休克3例。出血部位统计：下鼻道16例，鼻中隔嵴突后方8例，嗅裂对应中隔黏膜面2例，鼻中隔中后段与鼻底交界处2例，中鼻甲前端3例，鼻中隔外侧面对应筛泡黏膜1例，中鼻道后端2例。
1.2 应用设备与治疗方法
1.2.1 应用设备 德国产Wolf 0°广角鼻内镜及桐庐尖端30°鼻内镜，珠海医疗器械公司产EBHIV耳鼻喉科综合治疗仪，上颌窦弯吸引头，30°带吸引器鼻中隔剥离子等。
1.2.2 治疗方法 患者术前常规行血常规、血压、血糖、PT+APTT+INR，肝肾功能、电解质、血脂、胸透、心电图等检查，失血性休克者纠正低血容量、高血压患者控制血压≤140/90 mm Hg，糖尿病患者控制血糖（任意血糖）≤11.1 mmol/L。
手术方法：患者取仰卧位，行鼻腔表面麻醉后内镜下行患侧鼻腔探查，部位依次包括鼻中隔黏膜面、嗅裂、中鼻道前后段、下鼻道，查明出血点后微波治疗仪50 W行出血部位烧灼止血，含贝复济眼液的明胶海绵覆盖烧灼处，合并中隔偏曲患者内镜下同时行中隔偏曲矫正术，全部患者均未行鼻腔填塞（鼻中隔手术者例外）。术后常规行控制血压及血糖，纠正低血容量、升血小板、改善肝肾功能等治疗。
2 结果
33例患者均行一次烧灼术后痊愈，1例患者术后仍有少量渗血，经同样治疗后痊愈，随访6个月未见复发，1例患者鼻腔粘连经松解术后痊愈；所有患者除有短期鼻塞外无头痛、鼻腔饱胀感、溢泪等压迫症状。
3 讨论
鼻出血既是鼻腔、鼻窦疾病的常见症状之一，也可由全身疾患引起，轻者仅涕中带血或回吸血涕，重者可引起失血性休克、贫血等［1］，本组病例均为中老年人，出血不易控制是因为其出血位置隐蔽，中老年人血管弹性下降，合并全身性疾患等原因所致。
随着鼻内镜技术应用范围不断的拓展，使得内镜下激光、微波、射频等物理方法治疗成为现实。其具有视野清晰、操作精细、手术程序简化、创伤小、痛苦小、疗效确切等优点［1］，本组病例亦印证此点。
在手术前应详细询问病史或治疗史，术前应做充分术前准备（包括降压、控制血糖、成分输血、补充液体等），对于提高手术成功率大有裨益，而术前仔细询问病史及前鼻镜检查更有助于术前初步了解出血部位，可以缩短手术时间或减少术中损伤，我们的经验是：中鼻甲前端冠状位水平以前的部位出血多表现为前鼻孔出血，而此平面以后部位出血则更多体现为血液自咽部吐出，下鼻道及嗅裂部的出血则可见该部位有凝血块存留。
术中探查时需行中鼻甲及下鼻甲移位时应充分保护黏膜，我们在剥离子表面包覆以橡胶后进行移位可以将损伤尽可能减轻，结束手术前可以考虑行损伤部位烧灼，这一点对于合并慢性肾衰竭或血小板减少的患者尤为重要，而30°镜及30°带吸引器中隔剥离子在探查及处理下鼻道的出血时有相当重要的作用。
本组病例中8例中隔患者6例先行出血点微波烧灼术后再行中隔矫正术是为了避免术中出现鼻中隔穿孔，但行中隔术中仍应保护对侧黏膜，另2例因中隔高度偏曲影响操作则先行中隔矫正术，在烧灼黏膜时更应高度注意因热量传导致另侧黏膜损伤，我们避免鼻中隔穿孔的方法是用剥离子将患侧中隔黏膜向外侧适当牵拉后进行烧灼，而且术后烧灼部位置入修整后的中隔软骨。
牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复济）对来源于中胚层和外胚层的细胞有促进修复和再生作用，蒋华平［2］已经印证了此点。烧灼部位应用贝复济明胶海绵是为了促进黏膜更快的修复，术后仍应密切注意对患者全身情况如血压、血糖、电解质及酸碱失衡方面的处理。本组病例中粘连的患者是因为没有遵医嘱复诊换药所致，这说明术后及时正确处理反应膜对于避免鼻腔粘连有重要意义。
鼻内镜技术的应用，为鼻出血的检查、诊断及治疗提供了先进而准确的技术手段［3］，鼻内镜下微波烧灼止血具有视野明亮清晰、操作准确、损伤小等优点，其克服了传统止血方式盲目操作带来的副损伤和痛苦；且能对鼻腔隐蔽区域如下鼻道、嗅裂、中鼻道后端、鼻咽部等处进行仔细而微创的探查。结合微波烧灼止血术后不需鼻腔填塞，能更好地体现现代外科所要求的微创和人性化。笔者认为鼻内镜下微波烧灼治疗鼻出血具有安全性高、并发症少、疗效确切、患者易接受等优点，值得基层医院广泛开展。
【参考文献】
1 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学,第5版.北京:人民卫生出版社，2002，67，108.
2 蒋华平.碱性成纤维细胞生长因子局部贴片治疗鼻中隔糜烂性鼻衄的疗效观察.江苏大学学报（医学版）,2004,14（1）:5657.
3 杨大章,史冬雪,王忠植.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,36:54.
作者单位：434300 湖北公安,公安县中医医院耳鼻咽喉科