经鼓膜鼓室内注射类固醇治疗突发性感音神经性耳聋

【关键词】  突发性感音神经性耳聋；类固醇；鼓膜；注射

    类固醇目前已被广泛用于耳蜗前庭性疾病的治疗，但全身使用类固醇治疗会引起一些棘手的副作用，从而不能应用于所有患者［1］。类固醇经鼓膜注射鼓室内可以经圆窗膜进入外淋巴，可以使内耳获得更高的药物浓度，减少全身吸收不改变耳的形态和功能［2］，用于治疗突发性感音神经性耳聋优于传统多种药物综合使用的散弹枪式治疗效果［1~3，9~11］。然而,最有利的类固醇类型、注射路线和剂量还有待于进一步地探讨和研究［1］。

    1  突发性感音神经性耳聋治疗概况

    突发性感音神经性耳聋是耳鼻咽喉科少见的急诊之一，被定义为在三天内至少连续三个频率听力损失20 db以上［3，4］。病因主要有病毒感染及血管供血不足两种猜测［1］。据报道约30%~60%的病例有自愈倾向［5］，自愈多发生于最初的2周内，且受多种因素影响，包括发作与开始治疗时间、听力损失程度、听力图形、是否合并眩晕、是否累及前庭系统和病人年龄［1］。中低频率的听力损失比高频听力损失容易恢复，听力损失越重越难恢复，而且没有迹象表明治疗可以改变突发性感音神经性耳聋的自然病程［4］。多年来，临床上多采用多种药物综合使用的散弹枪式治疗，其中只有类固醇的疗效得到了广泛肯定，但全身使用类固醇治疗会引起一些棘手的副作用，从而不能应用于所有患者［1］。

    类固醇经鼓膜注射鼓室内具备两个优点：（1）可以使外淋巴获得更高的药物浓度。（2）可以使全身吸收及损害降至最低［2］。据报道，动物实验证实类固醇经鼓膜注射鼓室可使内耳获得更高的药物浓度［2，6］，类固醇可以经圆窗膜进入外淋巴［2，7，8］。很多学者都证实局部用类固醇对治疗突发性感音神经性耳聋有效［1~3，9~11］。

    尽管实验证实类固醇主要通过对免疫反应起强大抑制作用，但它对非免疫反应仍然有效［12］。另外，氢化泼尼松还被证实能增加动脉管壁对钾离子的免疫反应分泌，从而改善内淋巴平衡［12，13］。基于上述理论，类固醇经鼓膜注射鼓室内目前已被广泛应用于治疗传统治疗无效的或合并糖尿病的突发性感音神经性耳聋患者［1~3，9~11］（包括美尼埃病引起的突发性感音神经性耳聋［14~16］），并取得较好的疗效。

    2  类固醇经鼓膜注射鼓室内治疗方案

    2.1  类固醇经鼓膜注射鼓室内治疗病人的选择  突发性感音神经性耳聋患者已多种药物综合使用的散弹枪式治疗10天，听力恢复小于或等于10 db；合并糖尿病的突发性感音神经性耳聋患者可以不通过多种药物综合使用的散弹枪式治疗，直接经鼓膜注射类固醇。散弹枪式治疗包括静脉给类固醇［甲基脱氢皮质（甾）醇1 mg/（kg·d）］及己酮可可碱（200 mg/d）［1］。

    2.2  类固醇经鼓膜注射鼓室内治疗前评估及医患沟通  患者应完成电耳镜、血常规、纯音听阈、声导抗、前庭功能检查、颞骨CT及颈血流多普勒检查［1］。治疗前评估情况及治疗风险、预后应与患者及家属充分说明并签字。

    2.3  类固醇经鼓膜注射鼓室内治疗方法  病人患耳向上，用2%利多卡因于外耳道口周四点麻醉后，1%地卡因麻醉鼓膜。在耳显微镜下检查鼓膜，于鼓膜紧张部前下或后下象限穿刺，缓慢注射（2 min）地塞米松注射液5 mg（1 ml）或甲基脱氢皮质（甾）醇40 mg（1 ml）加1 ml碳酸氢钠［1］。注射后病人应患耳向上静卧30 min，并且避免吞咽动作［1］。

    2.4  随诊及评估  治疗后病人可使用3天抗生素，分别于治疗后1、7、30天复查电耳镜、纯音听阈检查［1］。

    3  小结

    突发性感音神经性耳聋本身不是一种病，它是一种潜在的病理表现［1］，属于排除其他疾病后的诊断。突发性感音神经性耳聋合并了许多分子、生化、生理方面改变（DNA损坏、离子变化、细胞膜弹性下降）［17］。在突发性感音神经性耳聋的发病机制中活性氧是非常重要的，所以抗氧化剂全身［18］及经鼓膜注射鼓室内［19］。尽管发病原因不同，但损害的径路是一样的［20］，而且实验证明免疫介导的血管炎可以引发耳蜗病变［20］。

    据推测，在这个过程中内皮细胞分泌的正促进细胞素（IL1、IL6等）加重了血管炎［20］。临床试验证明无论是何发病原因, 类固醇都可以对抗部分正促进细胞素作用［20］。传统上认为类固醇类药物是通过负促进细胞素及免疫抑制作用起作用［1］，但已有可靠实验证实类固醇类药物还具抗氧化及抗细胞凋亡作用［21~23］，而且糖皮质激素和盐皮质激素已被证实能透过内耳屏障［12］。固醇类药物还可能增加血管纹的钠钾离子交换，从而恢复正常的内淋巴平衡及耳蜗电压［12］。因为类固醇制剂都为酸性（pH 4~5），经鼓膜注射时加入1 ml碳酸氢钠可减轻药物酸性对内耳刺激［1］。

    全身使用类固醇治疗会引起一些棘手的副作用，从而不能应用于所有患者［1］。类固醇经鼓膜注射鼓室内途径有两个优点：（1）可以经圆窗膜进入外淋巴，可以使内耳获得更高的药物浓度；（2）减少全身吸收不改变耳的形态和功能［2］。类固醇经鼓膜注射鼓室内用于治疗突发性感音神经性耳聋优于传统多种药物综合使用的散弹枪式治疗效果［1~3，9~11］。Parnes等［6］还证实在氢化可的松、地塞米松和甲基脱氢皮质（甾）醇中，甲基脱氢皮质（甾）醇经鼓膜注射鼓室内后可获得最高的吸收率。

    类固醇经鼓膜注射鼓室内治疗传统治疗无效的或合并糖尿病的突发性感音神经性耳聋患者［1~3，9~11］（包括美尼埃病引起的突发性感音神经性耳聋［14~16］），是安全有效的。

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作者单位：434000 湖北荆州，荆州市第一人民医院耳鼻咽喉科