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【摘要】 目的 探讨非侵袭型鼻窦真菌病经鼻内镜手术治疗的方法及疗效。方法 回顾性分析86例非侵袭型鼻窦真菌病病例，经鼻内镜下手术治疗的疗效及有关问题。结果 86例患者术后经随访6个月~2年，窦口引流通畅，无一例复发。结论 非侵袭型鼻窦真菌病宜行鼻内镜手术，以彻底清除窦腔病变，术后应继续反复冲洗窦腔，术后不必全身应用抗真菌药。
【关键词】 鼻窦；真菌病；鼻内镜术
Therapeutic effects of endoscopic surgery on non-invasive nasal sinus mycoses（a report of 86 cases）
TAO Ying-guo，LI Xue-song，XU Chun-dong.Department of Otolaryngology，Peoples Hospital of Funing,Funing 224400，China
［Abstract］ Objective To investigate the operating procedure of endoscopic surgery（ESS） and its therapeutic effects on non-invasive nasal sinus mycoses.Methods A retrospective study was carried out among 86 cases with this lesion，treated with ESS，to analyze the therapeutic effects of the treating procedure and associated problems with it.Results All the cases were followed up for 6 months to 2 years following the surgical therapy.They were found with wide opening ostium of sinus and with no cases reoccurred.Conclusion Non-invasive nasal sinus mycoses should be treated by ESS in order to clear the lesion within the sinuous cavity thoroughly.Furthermore，the operated cavity must be irrigated repeatedly following the surgery，without need to use systematically anti-fungus drugs in generality.
［Key words］ nasal sinus；mycoses；endoscopic surgery
鼻窦真菌病缺乏特异性临床表现，常误诊为慢性鼻窦炎或恶性肿瘤。近年来，随着抗生素、激素在鼻科临床上的广泛应用及CT的普遍应用，医师对该病的认识不断提高，鼻窦真菌病有逐年增多的趋势。现回顾性分析我院2001年5月~2007年8月所治疗的86例患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例患者中，男48例，女38例，年龄18~69岁，平均42岁。病程3个月~12年。单侧发病74例，双侧发病12例，鼻塞72例，涕中带血或抽吸性血痰46例，流脓涕或抽吸性脓痰55例，单侧头痛31例，单侧面颊部疼痛5例，上列牙痛4例，眼眶痛2例。鼻内镜检查见下鼻甲肿大或黏膜充血41例，中鼻道荔枝肉样新生物35例，中鼻道积脓42例，中鼻甲息肉样变18例，钩突息肉9例，鼻腔外侧壁内移11例，面颊部肿胀隆起7例，眼球稍微外突3例，鼻中隔偏曲24例。所有病例均行鼻窦CT扫描，显示病变鼻窦密度增高，并见结节状致密影或钙化影，其中上颌窦内侧壁骨质部分破坏或窦口受压扩大者61例，纸样板部分破坏4例，眶底骨质部分破坏3例。病变主要位于上颌窦，其中同时累及筛窦者39例，累及蝶窦者8例。
1.2 治疗方法 86例患者均在局麻下行鼻内镜鼻窦开放术，切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口，扩大后的自然开口约为1.0~1.5 cm，鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正手术。
术中见上颌窦内侧壁部分吸收者28例，窦腔内均可见褐色或黄色干酪样物或黏稠油灰样物，黏膜多见水肿增厚，21例窦腔内有息肉或囊肿，均予以清除。其中33例因上颌窦腔内容物不易清除，而行下鼻道开窗并予生理盐水自下鼻道冲洗窦腔清除病变。8例蝶窦病变均经筛窦进路扩大蝶窦口，彻底清除病变。术后予以抗生素、黏液促排剂，口服及局部喷雾糖皮质激素，定期鼻内镜下换药，并予以生理盐水冲洗鼻腔，每日2次，持续3个月；冲洗窦腔，每周1次，持续1~2个月。所有患者术前、术后均未给予抗真菌药物治疗。
2 结果
术后病理检查：全部病例干酪样团块中均见真菌菌丝及孢子，15例黏膜表面有真菌生长，但黏膜内无侵入。86例患者术后自觉症状基本消失，随访8个月~2年无一例复发。鼻内镜检查，窦腔内无异常分泌物，窦口引流好。3 讨论
真菌是一种条件致病菌，其病理生理过程是各种原因导致鼻窦口狭窄或阻塞，造成鼻窦内环境异常，包括分泌物潴留，低氧状态，pH值下降，糖含量上升或黏稠度增加等，为病原微生物创造了适应的生长环境，在一定条件下致人发病。造成鼻窦狭窄的局部因素有鼻腔鼻窦解剖畸形，局部黏膜病变，鼻窦黏膜囊肿、异物，鼻中隔偏曲，鼻息肉，中鼻甲息肉样变，钩突肥大等［1］。诱因主要是人体免疫功能异常，如使用免疫抑制剂患者；机体抵抗力下降，如患有消耗性、代谢性疾病、糖尿病及长期使用抗生素、皮质类固醇激素的患者。本组86例中无上述全身因素，86例患者中鼻部检查，78例患者有不同程度的解剖异常及生理改变，如鼻窦炎、中鼻甲息肉样变、钩突肥大及息肉、鼻中隔偏曲等，从而使鼻腔内通气不良，加之鼻腔潮湿、温暖的环境及慢性炎症的刺激，形成真菌容易增殖的环境，因此，真菌性鼻窦炎的主要病因应考虑局部因素。
鼻窦真菌病的临床症状主要表现为单侧鼻塞、流脓涕、涕中带血或抽吸性血痰，常伴有头痛，鼻窦CT扫描多显示病变鼻腔密度增高，有团块影，常可见窦壁骨质部分缺损，易与恶性肿瘤相混淆。本组有9例入院诊断为鼻窦肿物性质待查，其中拟诊为上颌窦癌3例，筛窦骨纤维瘤1例。鼻窦真菌病与鼻窦恶性肿瘤的临床症状虽然相似，但认真分析其CT表现将有助于鉴别诊断：（1）真菌病变窦腔密度增高且不均匀，约84.4%的患者窦腔内可见钙化灶［2］；恶性肿瘤的块影较均匀，密度低。（2）鼻窦真菌病的骨质破坏较局限，多因压迫吸收所致，以骨质较薄的改变为主，如上颌窦内侧壁及纸样板；肿瘤以溶骨为主，呈虫蚀样且范围较大。（3）鼻窦真菌病的窦腔形态大致正常或轻度改变，向周围扩展呈膨胀性生长，边界较清；肿瘤常因大范围骨质破坏，向周围明显扩大，与周围组织边界不清。
本病的治疗原则是通过手术彻底清除鼻窦内全部真菌团块等内容物，并保证术后长期充分的引流通气，从而完全改变真菌赖以生存的环境。鼻内镜手术已逐渐取代传统的Caldwell-luc手术。因为鼻内镜集诊断性技术与治疗性手术为一体，缩短了诊断治疗周期，提高了诊治水平，又由于手术是鼻内径路，能减少病人的侵袭性操作，并发症相应减少，还可以同期行鼻腔的其他手术，而且当真菌病变累及多个鼻窦时，单纯采用Caldwell-luc手术亦不能清除全部病变。对于上颌窦内黏膜息肉样变增生严重且主要位于内下角，在鼻内镜下难以清除者，冯立人等［3］认为应加用Caldwell-luc术式切口，其优越性在于清理窦内黏膜病变及真菌团块，方便且彻底，术后不易复发，该传统手术应只是在某些情况下作为鼻内镜术的辅助切口。此外鼻内镜术后随访方便快捷，术后定期用内镜清理术腔内伪膜、痂皮、新生的肉芽，分离粘连带，确保鼻腔开放通畅换气，能促使疾病早日痊愈，对复发病例还可再次在内镜下清除病变。因此，非侵袭型鼻窦真菌病宜行鼻内镜手术治疗。
鼻窦真菌病手术不能完全清除鼻窦内真菌成分［4］，故术后应系统的药物治疗，包括口服及局部喷雾糖皮质激素，全身应用黏液促排剂，定期予生理盐水冲洗鼻腔及窦腔，以清除分泌物及鼻窦内残留的真菌，达到彻底治愈的目的。本组病例术前、术后均未用抗真菌药物，但都临床治愈，故非侵袭型鼻窦真菌病无需抗真菌药物治疗。
【参考文献】
1 黄明刚，杨萍，王茁.霉菌性鼻窦炎的临床病理及CT影像研究.中国医学影像技术，2000，16：637-638.
2 Castelnuovo P，Gera R，Di-Giulio G，et al.Paranasal sinus mycoses.Acta Otorhinolaryngol Ital，2000，20：6-15.
3 冯立人，谭长强，郭庆明.功能性鼻内窥镜手术治疗上颌窦曲霉菌病.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（12）：554-555.
4 刘铭，周兵，韩德明，等.变应性真菌性鼻窦炎.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（3）：169.
作者单位：江苏阜宁，阜宁县人民医院耳鼻咽喉科