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【摘要】 目的 探讨鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉、上颌窦囊肿的影响手术疗效的相关因素。方法 对五官科2005年4月至2008年12月完成的325例(496侧)鼻窦内镜手术进行临床分析。结果 325例手术中，Ⅰ型126例(38.8%)，Ⅱ型192例(59.1%)，Ⅲ型7例(2.2%)。其中200例在局麻下辅以静脉强化麻醉下完成，125例在全身麻醉下完成。同期行鼻中隔矫正术20例。手术并发症发生率为4.61%。325例病例随访6个月以上，治愈272例(83.7%)，好转39例(12.0%)，无效14例(4.3%)，总有效率95.7%。结论 鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、上颌窦囊肿的有效方法，手术疗效与临床分型密切相关。
【关键词】 鼻窦炎;鼻息肉;上颌窦囊肿;内镜手术
利川市人民医院五官科收治鼻窦炎、鼻息肉患者325例，用鼻内镜手术治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组325例患者中，男184例，女141例，年龄8~72岁，平均40岁。以海口鼻科会议制订的标准进行临床分型分期，见表1。
1.2 方法 全部患者术前常规行鼻窦冠状位和(或)轴位CT扫描及鼻内镜检查，鼻息肉患者入院即开始用地塞米松5~10 mg静脉点滴3~4天，术后口服强的松1周后减量，应用布地奈德气雾剂喷鼻到术后3~6个月。表1 临床分型、分期
采用全身麻醉125例，其中儿童6例，成人119例，其余200例均采用局部麻醉辅以强化麻醉(杜冷丁50~100 mg加氟派啶 2.5~5.0 mg)，并对特定解剖部位，如鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上颌窦自然开口周围进行局部浸润麻醉。术前30 min常规肌注速止0.2 g。术中常规行心电监测并开放静脉通道。手术应用stryker鼻内镜及stryker监视系统和电动吸切器。术后选用抗生素凡士林纱条或膨胀海绵填塞术腔。对上颌窦息肉、上颌窦囊肿和干酪样或真菌性上颌窦炎采用经上颌窦自然开口和下鼻道的双径路进行处理，325例病例中采用双径路手术20例。同期行鼻中隔矫正术20例。
2 结果
325例内镜鼻窦手术中，手术并发症15例，发生率为4.6%，包括损伤眶纸样板12例，其中眼睑淤血4例，继发性视神经缺血性病变视力暂时失明1例，术后继发性鼻出血1例，脑脊液鼻漏1例。
术后继发鼻腔黏连12例，主在发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔，上颌窦造口狭窄8例。
对所有手术病例随访半年以上治愈272例(83.7%)，好转39例(12.0%)，无效14例(4.3%)。总有效率达95.7%。见表2。表2 治疗结果
3 讨论
3.1 麻醉的选择 目前在国内，局部麻醉仍然是内镜鼻窦手术的主要麻醉方式，文献报道其麻醉效果成功率为86.7%，麻醉效果较差者主要是复发伴筛窦骨质增生的病例[2]，内镜鼻窦手术采用全身麻醉有增多的趋势。全身麻醉虽然可以无痛地完成较长时间的复杂手术，但其缺点也显而易见，由于全麻后鼻黏膜对局部应用肾上腺素的反应亦减弱，术中出血明显增多。本组4例出血超过300 ml者，均发生在全麻手术中。术中创面出血的增多，势必造成术野不清，导致对病变清除的彻底性和准确性的下降而影响手术疗效。我们针对局部麻醉其麻醉效果相对较差的欠缺，加大黏膜麻醉剂的浓度，并加强特定疼痛部位的局部浸润麻醉，同时应用静脉强化麻醉，术中常规心电监测和开放静脉通道提高了手术的安全性。我们采用2%丁卡因黏膜麻醉，辅以静脉强化麻醉，并加强了常见疼痛部位的浸润麻醉，取得了较好的麻醉效果。200例局麻手术无一例因患者不能忍受疼痛而被迫中止手术。而且本组手术并发症发生率较低，手术并发症发生以全麻后术发生率较高，而使用局麻下加强化麻醉手术仅1例出现术后继发性鼻出血。
3.2 眶纸样板损伤是内镜鼻窦手术常见的手术并发症[3] 钩突切除不当是其发生的常见原因之一。钩突切除是筛窦开放和中鼻道上颌窦口扩大的第一步，也是保持上颌窦口通畅的重要保证。但是，如果切除钩突时刀尖过于向外和过深，则有损伤纸样板的可能，特别是当钩突存在向外偏曲的解剖变异时，这种损伤的发生率更高。在切除钩突前将钩突自其根部向前钩起使之骨折，使之几乎与鼻腔外侧壁垂直，再从其根部切开，这样避免了刀尖过于向外和过深而损伤纸样板，也有利于手术者判别钩突根部，便于完整切除钩突，减少钩突切除不彻底造成的骨质残留，以获得足够宽敞的中鼻道入口。本组325例手术中，发生纸样板损伤12例，其发生率3.69%。手术中损伤纸样板，术后可出现眼睑淤血、眼睑肿胀和皮下气肿，也可能无任何症状。本组纸样板损伤12例中，11例术后无任何症状。提示较小的或未穿破眶骨膜的纸样板损伤，大部分术后并不产生临床症状。
本组325例病例中，发生1例视力损害，患者双侧鼻息肉并全组鼻窦炎，局麻下行右侧鼻息肉摘除鼻窦全组开放，术后痊愈出院，无视力损害。而在行左侧鼻息肉摘除鼻窦开放手术(全麻插管)出现眼眶肿胀视力下降，检查眼底视神经无明显水肿，经对症治疗视力恢复不佳，故我们考虑是否与患者术前即有视力低下，而术前未行常规视力和眼底检查有一定关系，故我们建议在施行鼻内镜手术前应进行视力及眼底检查。对于临床上极少发生的脑脊液鼻漏手术并发症本组病例中有发生1例，其并发症发生与患者筛顶解剖结构异常相关，呈“高台式”结构，同时鼻腔鼻窦充满息肉组织，加之术中过度清除病变组织，使其筛顶结构损伤所致，后经行颅外手术修补住院治疗5个月余痊愈出院。故对术前为“高台式”筛顶结构患者，术中应小心清除鼻腔鼻窦病变组织，不应过度清除病变组织，以免术后发生脑脊液鼻漏并发症。
3.3 研究表明鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关[4] 单纯鼻中隔高位偏曲对鼻腔阻力的改变影响较小，也不致引起明显的临床症状，但是由于其对中鼻甲和鼻道窦口复合体的影响而导致鼻窦的通气及引流的障碍，对内镜鼻窦手术的疗效产生明显的影响。而且鼻中隔高位偏曲不但妨碍操作，增加手术和术后对术腔清理的难度，而且也是术后发生鼻腔黏连和术腔引流不畅的重要原因之一。因此，在内镜鼻窦手术中，对伴发的鼻中隔高位偏曲应给予积极的矫正，而且鼻内镜技术也使在处理鼻窦病变时一期行鼻中隔矫正成为可能。本组325例手术，一期或先期行鼻中隔矫正20例，占6.1%，鼻中隔矫正的施行率较高，这可能也是鼻窦手术取得较好疗效的原因之一。
3.4 上颌窦口扩大及窦内病变的处理 上颌窦的功能性手术主要是中鼻道自然开口扩大术，上颌窦可逆病变的处理，实际上就是上颌窦窦口病变的处理。上颌窦自然口扩大术其窦口开放率明显高于下鼻道开窗。上颌窦口扩大时为避免损伤鼻泪管，主要以向下和向后扩大为主。在手术时我们多采用此种方法。从解剖学角度看，上颌窦的骨性窦口很大，平均为1.15 cm×2.07 cm，上颌窦自然窦口的孔径平均为0.28 cm，其余部分均为由黏膜构成之鼻囟门。在我们的观察中也发现，扩大的自然窦口在其愈合过程中有向其正常生理大小生长的趋势。另外，过大的窦口也会改变上颌窦内正常的微环境。因此，在手术中，我们使用电动吸切器将上颌窦口的前、后和下部的息肉样变的筋膜或窦口区的息肉切除，而不过多地对窦口进行骨性扩大，主要行所谓的上颌窦口的膜性扩大。由于“膜性扩大”未破坏窦口的骨质，窦口黏膜上皮化较快，狭窄或闭锁的机会较低。本组上颌窦口的通畅率为97%，而在3%的狭窄或闭锁的病例中，其中大部分也可在术后随访加以解除。对上颌窦囊肿病变的处理，我们认为鼻内镜存在着一定的局限性，对部分上颌窦不可逆病变采用了鼻内镜下改良的caldme11-Luc手术。对术前CT显示上颌窦全密度增高或疑为上颌窦息肉和上颌窦囊肿等病变者，应在术前行上颌窦镜检查，以明确病变的性质和程度，选择适当的手术方式和径路，对单纯的上颌窦囊肿不扩大上颌窦开口，仅在下鼻道开窗，约0.8 cm×1.0 cm，用电动吸切器切割囊肿使之切割干净。确保彻底清除上颌窦内的病变。这对防止上颌窦病变的复发，提高手术疗效至关重要。
3.5 内镜鼻窦手术是治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的有效性已被临床实践所证明[5] 但由于过去国内尚未制订统一的疾病的临床分型和分期经及疗效判定标准，其准确性和可比性较差。本组325例中，Ⅰ型126例(38.7%)，Ⅱ型192例(50.0%)，Ⅲ型7例(2.15%)。以Ⅱ型鼻息肉病变例为主，Ⅱ型和Ⅲ型病变单凭鼻内镜手术难以完全治愈，应加强术后的综合治疗，特别是激素的全身或局部的应用。我们对于有息肉的病例，术前即开始使用地塞米松3~4天，术后则长期局部应用布地奈德气雾剂，并在术后随访6个月，根据术腔水肿的程度再给予短期全身激素治疗。这对减轻黏膜水肿，促进黏膜纤毛功能的恢复，减少黏连和息肉的生长及复发有一定的作用。Ⅲ型即复发性病例的治愈率最低，这可能与下列因素有关：(1)解剖标志不清，病变广泛，术中出血较多，手术难度大，病变清除不彻底。(2)由于长期炎症刺激及瘢痕形成，导致鼻窦黏膜纤毛功能障碍，术后术腔和窦口虽有通畅的引流，但仍有脓性分泌物积存，而后者又造成黏膜的水肿，形成恶性循环。(3)由于病变广泛，术中清除黏膜过多，而已证明再行黏膜纤毛形态和功能较差。(4)多伴有变态反应等系统性疾病，息肉复发率高。此外，对于某些上颌窦或额窦病变手术方式适应的选择不当，也是导致疗效较差的一个原因。传统的鼻窦手术或内镜下的改良传统鼻窦手术，在此类病变的治疗中仍有其一定的临床应用价值。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.
2 朱伟，沈彤，张旭文，等.内窥镜鼻窦手术中麻醉问题.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11：130-132.
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4 马有祥，于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎.耳鼻咽喉头颈外科，1996，3：218-219.
5 韩德民，周兵.1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，3：44-46.