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【关键词】 干眼症;流行病调查;分析
干眼症是指由于泪液的质和量的异常或泪液流体动力学异常引起的泪膜不稳定和眼表损害，从而导致眼部不适症状的一类疾病。其症状通常表现为干涩感、异物感、烧灼感、痒感、视物模糊、眼红、角膜接触镜不耐受等。干眼症是常见眼表疾病之一。引起干眼的病因十分复杂，如全身性疾病、药物、环境污染、眼局部的炎性反应、眼睑位置异常及年龄等。长时间近距离用眼，视频终端的普及是加重干眼的主要原因。近年来随着视频终端的广泛使用及居住、办公环境空调设施的普及，干眼症已成为全球流行性疾病，我国干眼症的发病率逐渐升高并有年轻化的趋势。根据资料将国内外的研究进展综述如下。
1 流行病调查
干眼症已成为全球流行性疾病，其患病率有逐渐增多的趋势。在已报道的流行病调查中，由于选择的人群和诊断标准不同，干眼症的发病率从14.4%~33%，现美国65～84岁的人群中，14.6%(430万)的人患干眼[1]。日本在对2 127人的筛查中发现17%有干眼症[2]。我国大样本的流行病学的调查尚未有报道，严厉等[3]对530人眼科门诊患者问卷调查中发现11.70%有干眼症，项广诊等[4]对2 026人眼科门诊患者问卷调查发现10.71%有干眼症，韦青松等[5]门诊患者问卷调查的干眼症患病率是12.91%。
2 病因
正常眼表面覆盖着一层泪膜，稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础，任何原因引起眼泪膜异常均可引起干眼[6]。
2.1 环境因素 自然环境中的烟雾、粉尘、干燥、风沙等也都可以影响泪膜的稳定性，这些物质可以改变泪膜的pH值，导致干眼，室内环境如中央空调或有暖气的房间及飞机上，湿度有时可降低50%，也容易产生干眼。
2.2 计算机 研究表明，久视屏幕的人，如计算机操作员、长时间看电视的人、玩电子游戏机的儿童等因为眨眼频率降低，泪膜稳定性随之降低，出现视频终端综合征(VDTS)。许邦利等[7]调查显示，使用计算机的人至少会有一种干眼症的症状，上机时间长，眼干症状重;戴角膜接触镜可加重症状。他们认为经常从事注意力集中的工作和活动，如经常使用计算机，在荧光屏前工作和阅读(终端综合征，video display erminaly，VDT)，可引起瞬目间隔期暴露的眼表面积增大且瞬目减少，泪液蒸发加速而导致干眼。正常情况下，人们平均每分钟眨眼15次左右，操作电脑时每分钟眨眼5次，玩游戏机时每分钟仅眨眼3次，眨眼频次减少，导致眼睛泪腺分泌泪液功能低下，引发眼结膜“泪液润滑剂”减少或不足，极易出现眼睛干涩、发痒、灼痛、畏光等“干眼病”症状。
2.3 角膜接触镜 戴角膜接触镜可以使干眼的症状加重[8]，郑蕾[9]报道戴角膜接触镜虽然引部分患者泪膜不同程度的病理改变。戴角膜镜后角膜表面的泪膜受机械性的压损、干燥及角膜组织对泪膜特别是水分的吸收;正常情况下每次瞬目动作是将泪液平均铺盖在角膜的表面来补充角膜表面所吸收及蒸发的泪膜，戴角膜接触镜后眼瞬目补充泪膜丢失的部分这一功能丧失或减弱，故发生干眼症与配戴角膜接触镜的长短有明显的相关性。戴角膜接触镜，可使角、结膜感觉神经生长发育受损，致使角、结膜知觉功能下降，瞬目动作减少，泪膜代谢功能失调，是干眼症发生的主要原因。
2.4 年龄和性别 随着年龄的增长，激素水平下降，引起泪腺和睑板腺功能减低，泪液分泌减少，泪膜稳定性差，可致眼干燥症。干眼症患者中女性明显高于男性，这是因为雄激素对泪腺的形态、生理和免疫有调节作用并可调节睑板腺向泪膜中分泌油脂[10]。在其他条件不变的情况下，女性的角膜敏感性比同龄男性更低。
2.5 全身性因素 全身性疾病伴有某些全身病的患者干眼的患病率高，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等免疫性疾病和一些过敏性疾病，糖尿病和颈椎病的患者干眼症的发病率也高于正常人[11，12]。长期服用某些药物全身用药可以增加干眼症的危险性，包括噻嗪类利尿药、抗抑郁药、β-受体阻滞剂、抗胆碱能药、苯磺胺药、抗帕金森药、抗组胺药和抗高血压药[13]。
3 干眼症的诊断
以往干眼症的诊断标准沿用Sjogren综合的诊断标准，但是目前国际上仍未形成统一的诊断标准，各国诊断干眼症的标准不尽相同，检查指标也不统一。常用的有日本、哥本哈根、希腊及加利福利亚的诊断标准。我国由于干眼症研究起步较晚，目前仍无统一的诊断标准。张汗承等[14]1987年制订了一种KCS诊断标准，即rb染色、But及SlI三项检查中，如有两项阳性(rb++，But≤10 s，Slt≤10 mm)或一项强阳性(rb++，But≤5 s，Slt≤5 mm)可确诊为KCS，如仅一项阳性或可疑，则加测乳铁蛋白，<100 mg可确诊。经临床应用，准确率为98%。但临床应用不多。刘祖国教授[15]的诊断标准为：(1)主观症状：眼部干燥、异物感、烧灼感、畏光、视疲劳或视物模糊、眼红等，其中1项或1项以上阳性。(2)泪膜破裂时间<10 s为异常。(3)泪液减少，Schimier Test泪液分泌试验<10 mm/5 min。(4)眼表面损害，荧光素染色>3。排除其他原因的同时，具有以上1+2(<5 s)或1+2(<10 s)+3即可诊断干眼症。其中泪液减少者诊为水液不足型干眼(ATD);泪液分泌>10 mm/5 min者诊为蒸发过强型干眼(LTD)。5 s10 mm/5 min诊为可疑干眼。因此对病史和症状询问对诊断干眼症极其重要，通过询问病史可以了解病情严重程度、持续时间外，还可以了解全身有无疾病如风湿性关节炎、全身用药情况，眼部外伤及手术史;工作环境，性质和生活的状况。Schein认为仅有干眼症体征而无主诉眼部不适的患者绝少发生，由于干眼症引起的眼视力损害。症状是诊断干眼症的重要依据和必要条件，干眼症最常见的症状有干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动，此外，多数人有视力疲劳症状[16]。
4 干眼症的治疗
对于干眼症的治疗，应首先了解其病因及分类，针对不同的病因和临床分类进行治疗。由于干眼症是机体内部各种因素和外在的环境因素共同作用的结果，其病理机制十分复杂，因此在治疗过程中应寻找病因并去除诱因。
4.1 补充泪液 人工泪液点眼仍为主要的治疗方法。人工泪液替代治疗可相对改善眼表润滑和增加眼表湿度，甚至有助于提高视力。根据人工泪液滴眼后保持眼表湿润时间长短，将人工泪液划分为5代。目前可供我国临床医师选择的人工泪液有十余种，包括葡萄糖酐-70滴眼液(倍然，含防腐剂)、聚乙二醇400滴眼液(思然)、羧甲基纤维索钠滴眼液0.3(潇莱威)、羧甲基纤维素钠滴眼液0.1(瑞新)、维生素A棕榈酸酯滴眼液(优乐沛凝胶)、卡波姆山梨酸滴眼液(唯地息凝胶)、透明质酸钠0.1滴眼液(爱丽0.1眼液)、透明质酸钠0.3滴眼液(爱丽0.3眼液)、聚乙烯醇滴眼液(利奎芬)、聚乙烯醇滴眼液(瑞珠)等。人工泪液的种类虽然较多，但每一种人工泪液都有其适应证。在临床选择人工泪液时应根据干眼的类型、程度及患者对治疗的反应作相应的选择。
4.2 保存患者原有泪液 减少泪液的流失亲水软镜配合人工泪液点眼对轻、中度干眼症有一定效果，重症患者不能耐受;封闭泪小点，阻止泪液排出，可用50 mA电流烧灼泪小点5～10 s或用烧红的大头针烧灼破坏泪小点，使患者极宝贵的微量泪流得以保存直到蒸发完毕。封闭泪小点，过去一般行下泪小点封闭，最近发现局部泪液缺乏，上方球结膜较下方多见，被认为是上方角膜缘部角结膜炎(SLK)的一个原因。上泪小点封闭可有效地减少瞬目所造成的损伤，从而改善非暴露的眼表状况。
4.3 抑制眼表炎症和免疫抑制治疗 抗炎和免疫抑制治疗只适合于有眼表炎症的中重度干眼症患者，轻症患者不需要使用。(1)环孢素A(CsA)：其作用机制是抑制泪腺细胞和结膜杯状细胞的凋亡，促进淋巴细胞的凋亡，减轻眼表面炎症反应。林碧娟等[17]报道CsA 2 g/L，治疗中重度干眼症疗效明显优于羧甲基纤维素钠。(2)糖皮质激素：局部使用糖皮质激素，使眼部刺激症状明显缓解，糖皮质激素长期应用可能会引起眼压升高、白内障。一般适用于重度干眼的短期治疗，炎性反应控制后，应及时停用。
4.4 促进泪液分泌药 有许多药物能刺激泪腺分泌泪液。目前此类药物的主要有：(1)M胆碱受体激动药，如盐酸毛果芸香碱，可刺激副交感神经以使泪液分泌增加。(2)呼吸道黏液真解剂，国内外学者对溴苄环己胺药在许多研究中均取得较好的效果。(3)磷酸二酯酶抑制剂：目前此药正在临床试用阶段，用后跟干燥症患者的泪液渗透压可明显降低。(4)维生素A可刺激黏液分泌;CsA可能一方面能抑制泪腺中淋巴细胞的浸润，减少了炎症反应;另一方面抑制了泪腺组织的瘢痕化。
4.5 视频终端操作者的治疗 临床上将此类干眼归为蒸发过强性干眼。对于蒸发过强性干眼的治疗应强调改善环境，如使用室内加湿器、湿房镜减少泪液蒸发，甚至使用滑雪镜、游泳镜也不失为便宜实用的治疗手段。尽量避免眼睛与化学刺激物、烟尘等的接触。对于VDTS的治疗应以改善用眼卫生习惯为主，建议患者眼睛与屏幕保持50～60 cm的距离，荧光屏的几何中心位于视平面以下，15°以内，使用计算机的持续时间在1 h左右为宜，最好每隔50 min休息10 min。症状严重者加用人工泪液。如果连续一段时间每天需点人工泪液两次或以上者，则首选泪小管栓子治疗。
4.6 加强角膜接触镜的配戴的管理 侯莹等[18]报道据配戴角膜接触镜相关性的干眼症及表层点状角膜上皮病变等的发生机制，加强软质接触镜验配的医疗化管理，无论是在配前检查还是在试戴评估以及配后的复查，都要在裂隙灯下详细检查角膜情况及泪液功能检查。戴接触镜者应注意配戴方法和适当控制戴镜时间，规范科学的护理，定期到眼科做保健检查，如发现异常应停止戴镜或更新镜片。
4.7 自体血清 自体血清是一种生理性泪液补充剂，含有一些泪液的必要成分，如表皮生长因子(EGF)、维生素A等生物活性物质，可改善眼部营养，加速组织恢复[19]，是最好的泪液替代品，但其来源有很大的局限性，制备保存不方便，因此临床应用不广泛。
4.8 手术治疗 对于严重的干眼症，药物治疗无效的，可行颌下腺移植术[20]。(1)移植颌下腺的分泌不受副交感神经直接支配，唾液分泌一般不因进食而出现严重泪溢现象;(2)颌下腺分泌泪液中含黏液，而腮腺分泌液为纯浆液，前者更接近于泪液成分。(3)只要适应证选择适当，摘除一侧颌下腺不致造成口干现象，对机体无明显损害。
4.9 中医中药 目前中医治疗手段包括：(1)中医治疗干眼症历史悠久，干眼症根据其临床表现属于中医眼科的“白涩症”范畴。中医学认为本症由于邪热流恋，肺阳不足，脾胃积热及肝肾阴亏，阴血不足而导致目失濡养所致从上可以看出，泪为肝液，肝肾功能失调或肝血不足，会导致目失肝血及津液的濡养，从而导致眼目干湿，引发本症，故本病中医的治病机制应为补肝益肾，滋阴生津，清热明目，卢效友[21]采用补肝四物汤为主方，100眼治愈38眼，好转44眼，无效18眼，总有效率82%，达到修复泪膜功能，改善眼干燥症状。刘荣等[22]以补肝肾明目法治疗本病30例，总有效率96.7%。(2)穴位按摩：中医学认为，眼睛与十二经脉都有着直接或间接的联系，按摩眼部穴位能疏通经络，调和气血，血脉通利、气血濡于目则“目得血而能视”;现代医学认为，眼睛局部按摩能提高中枢兴奋性及免疫双向调节作用，能协同治疗视疲劳干眼症，侯曙红[23]对200例干眼症患者选用眼周穴睛明、上明、攒竹、承泣、四白、太阳进行穴位按摩，每天30 min，10天1个疗程，结合人工泪液，每天4次，连续治疗30天，总有效率100%。(3)局部取穴针刺：庞雅菊等[24]采用针刺治疗本病30例，穴位：四白、攒竹、承泣、迎香、百会、少泽、后溪等，有效率63.33%，针刺后患者泪液明显增加。(4)中药喷雾：李洁[25]等使用药用柴胡注射液、鱼腥草注射液对干眼症患者进行喷雾治疗，隔日1次喷雾，2周为1个疗程，有效率81.8%。
5 展望
随着对眼干燥症病因及发病机制研究的不断深入，眼干燥症的药物治疗将不断有新的突破，由于干眼症的病因较为复杂，因此不仅要改善干眼症患者的眼表症状，更要针对其病因进行个体化治疗，实行个体化治疗才是治疗干眼症的最佳方案。因此，寻求安全可靠、疗效满意的干眼症治疗方法，以达到标本兼治的目的。
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