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【关键词】 脑梗死;皮质盲;误诊;视神经炎
枕叶脑梗死致皮质盲在脑血管疾病中占一定比例，此类患者常就诊于眼科，自2003年7月至2009年7月我们曾误诊5例皮质盲为急性球后视神经炎的患者，现对其误诊原因进行分析。
1 临床资料
5例枕叶脑梗死致皮质盲患者，男4例，女1例;年龄56～83岁，平均67岁;发病后就诊时间5～30 h;误诊最短12 h，最长7天。全身伴有高血压动脉硬化1例，心肌梗死1例，糖尿病1例。视力无光感-指数/1 m，头颅CT检查示：双侧枕叶均可见低密病灶，边界清楚。或一侧枕叶软化灶。有的病例双侧顶叶皮质区、基底神经节区，双侧脑室周围也可见低密度边界清楚的病灶。
2 误诊分析
2.1 主要对两种疾病缺乏充分认识 枕叶脑梗死起病急骤，短时间内出现双眼黑矇即皮质盲。多数无前驱症状，起病后常于数秒钟或很短时间内症状发展至高峰。故多数患者首诊于眼科。脑梗死多于发病24 h后CT检查才能表现出来，故误诊为球后视神经炎占一定比例。枕叶脑梗死致皮质盲先决条件必须是双侧枕叶受累，因为一侧枕叶受损时，多表现为病变对侧的同向偏盲，视动性眼震颤等。视力可不影响[1]，此时易被患者或医务人员忽视而延误诊治。如双侧枕叶受损，造成该血管供应区的脑组织缺血、软化坏死，可出现皮质盲及各种视觉失认症。引起枕叶皮质梗死的原因以血管病、血液成分的改变多见，一些全身疾病如高血压、糖尿病可加速加重动脉粥样硬化，与脑梗死的发生密切相关。(1)本组病例伴有高血压动脉硬化1例，心肌梗死1例，糖尿病1例，故常合并全身其他系统表现，如神
经系统表现头痛、头晕、言语不清、鼻唇沟变浅、肢体偏瘫及病理反射阳性等。头颅CT检查示：双侧枕叶新鲜梗死灶，或一侧为新鲜梗死灶，一侧为陈旧梗死后的软化灶。故眼科医生应充分掌握皮质盲的特点及影像学特征，及时对患者进行仔细的全身检查和相关的辅助检查，以免误诊。球后视神经炎为视神经穿出巩膜后在眶内段、管内段及视交叉前的颅内段所发生的炎症[2]。依炎症损害部位不同而分为：轴性视神经炎、视神经束膜炎、横段性视神经炎。(2)皮质盲常被误诊为横段性视神经炎，其病因很多，其中以鼻窦炎为最重要，特别是筛窦和蝶窦于视神经间的骨壁菲薄如纸，与眼眶的视神经管相邻近。因此鼻窦有炎症时，容易影响到视神经。此外各种中毒、传染病、新陈代谢疾病、结核等均可引起本病。尚有许多原因不明者。急性者一般为单侧，少数为双侧，常伴有眼球转动时疼痛，头痛和眼眶深部钝痛等。瞳孔散大，直接、间接光反射消失，眼底初期正常，晚期遗留视神经萎缩。脑梗死致皮质盲较急性球后视神经炎发病急速，突然导致双眼失明，但瞳孔无改变，直接、间接光反射正常，眼底正常[3]。(3)多数合并高血压、动脉硬化、糖尿病、心肌梗死等。急性球后视神经炎双眼失明稍缓慢，光感消失后瞳孔散大，直接、间接对光反射均消失。眼底早期正常，晚期遗留视神经萎缩。头颅CT、MRI是辅助诊断两种疾病的可靠方法。
2.2 眼科医生诊断思维局限 随着医学的发展，临床分科越来越细，眼科医生对本科专业知识不断深化、水平不断提高，而对其他科越来越生疏，思路变窄，有时抓住一两个症状或体征就作诊断而造成误诊。
2.3 对病史了解不够全面，体格检查不够细致 对病史采集的粗细常给医生形成初步诊断概念和一个重要材料和依据，所以取病史要全面、系统、客观、真实，由此初步诊断才准确。眼科医生不要过度注重眼科的检查，忽视了最基本的全身检查。皮质盲患者神经系统症状也很典型，但常常轻易漏掉。为此全面系统、细微检查是避免误诊的重要方法。
2.4 要扩大知识面 除深化熟知本科的知识外，还要充实与本科相关知识，致使思路开阔，减少误诊，如不能排除其他科室疾病，应积极请相关科室医生会诊。
【参考文献】
1 史玉泉.实用神经学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1994，634.
2 尹密.眼科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，149.
3 刘家崎.实用眼科学.北京：人民卫生出版社1984，431.