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鼻内窥镜手术是微创手术在鼻科学的应用，是外科手术的技术发展，功能性鼻内镜手术概念的引入是鼻科疾病治疗的一次质的飞跃和革新，是一种创伤小、痛苦小的新手术方法[1]。该手术避免了传统术式视觉效果差，病变清除不彻底易复发的特点，特别是功能性内窥镜鼻窦手术是近年来治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的最有效的方法。进入21世纪鼻内窥镜手术在我国已处于持续发展阶段[2]，护理有其特殊性，现报告如下。
1 临床资料
我科2006年1月—2009年7月共收治慢性鼻窦炎鼻息肉患者256例，其中男142例，女114例。慢性鼻窦炎患者79例，鼻息肉患者126例，鼻窦炎合并鼻息肉患者51例。术前均有不同程度的鼻塞、流脓涕、头痛头晕、嗅觉减退等症状。均行鼻窦内窥镜下鼻窦手术，给予规范化护理，90%以上手术效果满意，原有症状消失。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 心理护理从患者入院第1天开始，贯穿患者住院全程。鼻科患者常见的心理问题是焦虑、恐惧，表现为食欲减退、失眠等，有的甚至血压增高。这种紧张的精神状态可使神经、体液调节处于紊乱状态，导致机体免疫力降低。我们将心理护理贯穿于日常护理操作中，通过个人访谈、集体教育及书面材料等方式向患者介绍手术目的地、注意事项、麻醉方式、可能出现的意外情况等，使其全面了解手术的优点和风险。讲解鼻内镜手术的先进性、科学性;术前要保持良好的心态，术中配合要点、术后饮食等，使患者消除焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。
2.1.2 术前准备 (1)手术前对每位患者做详细的前鼻镜和鼻内窥镜检查。(2)常规鼻部CT扫描以了解鼻部病变程度、范围。(3)对鼻息肉患者术前口服强的松40mg，1次，抗生素应用3～5天，术前3天口服止血药，辅舒良喷鼻200μg，1次/(d·侧)，对有高血压患者应积极控制血压。(4)术前请眼科医生查眼底、视力、眼压。(5)鼻窦炎较重者术前给予血管减充血剂，窦腔穿刺冲洗控制炎症。(6)清洁口腔。术前晚和术日晨起病人用洗必泰漱口水漱口以保持口腔清洁。
2.2 术中配合
2.2.1 患者准备 到手术室门口将患者扶入手术间，安置于手术台上，头高脚低位倾斜;给予血压、脉搏、血氧饱和度监测，必要时连接心电监测;遵医嘱给予冬眠半量肌肉注射(杜冷丁5～75mg、氯丙嗪12.5～25.0mg、异丙嗪12.5～25.0mg)，开放静脉通道，固定上肢，手术台摇至略偏右;消毒、铺无菌单，将导线与仪器连接，依次打开仪器，并调节至最佳状态，运转灵活，图像清晰，关闭室内灯光，遮窗以保证图像清晰。
2.2.2 术中观察 严密观察患者生命体征变化，由于术前给予冬眠半量肌注，患者可有血压下降、恶心呕吐等情况出现，此时需做好心理护理嘱患者头偏向一侧防止误吸，同时加快静点速度，必要时吸氧。遵医嘱术中给予止血药立止血或巴曲亭静脉滴入或静脉推入。术毕给予止血绫及红霉素软膏、凡士林纱条堵塞鼻腔，并注意观察堵塞后有无渗血及渗血量的多少，告知医生给予相应处置，如实填写手术室护理记录单，用平车送患者回病房。
2.3 术后护理
2.3.1 体位 术后给予半卧位，全麻者去枕平卧6h后改半卧位。其作用是：(1)减少头部血流对鼻腔伤口的压力，减轻疼痛及出血。(2)利于鼻腔伤口渗血从口内吐出，便于观察手术后渗血量。(3)膈肌下降，有利于呼吸。
2.3.2 保持呼吸道通畅 鼻息肉鼻窦手术后常规用止血海绵填塞鼻腔压迫止血，影响鼻腔通气，患者常自觉憋气而张口呼吸，故应耐心解释。告诉患者恢复鼻腔通气需要一个过程，护士要及时吸出患者口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。
2.3.3 生命体征监测 患者术毕回病房立即行多参数监测，给面罩吸氧，密切观察患者的呼吸、血压、心电及血氧饱和度等。SpO2维持在95%以上。术后患者常主诉口干，如血氧改善可不吸氧，以免加重咽干。
2.3.4 并发症的观察及处理 由于鼻窦解剖部位的毗邻关系复杂，如病变严重或范围广泛，术中易损伤周围组织而发生出血、眼眶并发症。(1)出血。鼻腔鼻窦手术后鼻腔少量渗血是正常的，术后护理应注意：①观察鼻腔出血量，术后鼻前庭放置棉球，防止血性分泌物流出，如渗血流出应及时擦去，嘱患者及时吐出口腔分泌物，密切观察咽腔有无活动性出血，以因免填塞不紧致血液由后鼻孔流下造成隐性失血;②患者术后如口吐胃内容物呈黑色为术中咽下血液所致，可不做处理，如持续黑便提示有活动性出血;③术后48h内嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，避免剧烈运动以免诱发血压增高和出血;④术后1～2天鼻黏膜会有反应性肿胀，鼻塞可能比手术前还要严重，告诉患者术腔上皮化至少需要1个月左右，在此期间鼻腔有结痂和少许分泌物是正常的[3];⑤术后24h内局部可冷敷以减少出血及疼痛，24h后可以热敷。同时观察有无眼球运动及视力障碍。(2)眼眶并发症。鼻内镜手术最常见的是：①眶周淤血。主要是术中眶纸样板的损伤引起，轻者表现为眶周皮肤如涂脂样稍发红发暗，重者淤斑如“熊猫眼”。较重的患者术后即可出现，较轻的术后第1天出现。此并发症一般无须特殊处理，术后给予冷敷，12h后热敷，几天后消失[4]。②术后注意观察眼睑有无肿胀，眼球有无突出胀痛。眼睑肿胀表示眼内压增高，静脉回流受阻或眶周有感染。眼球突出常提示眶内有血肿，以上均为急重症，应立即通知医生撤出填塞物，及时处理出血。③复视多为术中眼肌受累或眼肌感染所致，应密切观察。④视力减退为鼻内镜最危险的并发症，可能是眼底动脉反射性痉挛或损伤所致，应立即通知医生请眼科协助处理。⑤术后患者主诉眼睑充血，流泪为术后填塞鼻腔的正常反应，可应用红霉素眼膏或氯霉素眼药水点眼，抗组胺药(如非那根口服)必要时给适当镇静剂。⑥部分全麻患者术中可能出现眼睑闭合不全，术后并发暴露性角膜炎、眼部疼痛，应及时眼科协助治疗。
2.3.5 饮食护理 患者术后进半流食，全麻患者回病房6h后进食，1～2天后改为普通饮食。术后适量饮食有利于体力恢复、伤口修复，且可避免不必要的并发症，如低血糖的发生。很多患者没有食欲，拒绝进食，这与术后鼻腔填塞物将2个鼻孔堵满，吞咽时前额和鼻腔胀痛加重，伤口渗血增多有关。鼓励患者进清淡易消化、富含维生素的食物，少食多餐，饭前饭后洗必泰漱口水漱口可增进食欲。
2.3.6 鼻腔护理 随着内窥镜鼻窦手术的广泛开展和技术的逐渐成熟，临床注意力开始向手术后术腔护理及综合性治疗倾斜[5]。(1)鼻腔雾化吸入。术后第2天给予鼻腔雾化吸入，2次/d，起到局部消炎及湿润鼻腔的作用。(2)滴鼻剂的使用。术后第2天给予复方薄荷滴鼻剂滴鼻，3～4次/d，亦可在鼻腔干燥时随时滴用。其作用为缓解鼻腔术后的干燥不适，软化术腔内干痂。患者滴鼻时取仰卧垂头位，老年人及高血压患者取侧头位。(3)鼻腔自我护理。术后第3天指导患者进行鼻腔自我护理。术后3～10周，囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，黏膜再生和病变同时存在并呈竞争性生长，称为“黏膜转归竞争阶段”。这种相互竞争可以向两个不同的方向发展：或者创面愈合成为主体最终完成上皮化;或者病变再生成为主流，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。所以这个时期是术后护理的最重要阶段[5]。患者出院后应每日进行鼻腔自我护理：(1)鼻腔局部类固醇激素的使用：药物可在鼻腔局部发挥抗炎、抗水肿、抗变态反应作用，有效控制囊泡、小息肉生长[5]。如雷诺考特喷雾剂，喷药前患者尽量擤除鼻腔内分泌物，坐位，头低30°,摇匀药液，交叉给药，即：左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔，这样可避免药物喷至鼻中隔引发鼻中隔穿孔。(2)鼻腔冲洗。1次/d，目的是冲洗术腔分泌物及干痂，清洁术腔，以促进黏液纤毛功能的恢复[5]。笔者使用北京市耳鼻咽喉科研究所研制的鼻腔冲洗器，冲洗时将冲洗器气阀端置于生理盐水中，橄榄头对准鼻前庭，病人站立位，头前倾30°,张口呼吸，一手固定橄榄头，一手挤压皮球，水被压入鼻腔，将术腔中分泌物和痂皮冲入后鼻孔，经口吐出，如此反复几次，术腔分泌物和干痂被冲洗干净。一侧鼻腔冲洗干净后，同法冲洗另一侧。
鼻腔冲洗注意事项：(1)挤压皮球不可用力过猛。(2)挤压时不可吞咽。(3)洗毕，不要用力擤鼻。这是因为咽鼓管咽口位于鼻咽部，吞咽时咽鼓管开放，若病人冲洗同时做吞咽动作，或冲洗时用力挤压皮球或用力擤鼻，均可能将鼻腔中的水和分泌物冲入咽鼓管，引起中耳的炎症。鼻腔护理流程：复方薄荷滴鼻剂滴鼻—鼻腔冲洗—使用鼻腔局部类固醇激素喷雾—30min后可行鼻腔雾化吸入。患者出院后，鼻腔雾化吸入自然停止，油性滴鼻剂可根据鼻腔干燥情况使用。鼻腔自我护理应持续3个月以上，这是因为鼻腔黏膜最终痊愈需要10～14周的时间[5]。患者出院前，向其讲解术腔恢复基本过程及鼻腔护理的持续时间、重要意义，指导患者掌握正确的鼻腔自我护理方法，并掌握出院后鼻腔综合护理内容，包括定期随访换药;坚持鼻腔自我护理;按照服用纤毛活性促进剂。
3 讨论
慢性鼻窦炎、鼻息肉的内窥镜手术是在直视下操作的，有利于彻底清除鼻窦病变及鼻息肉，减少对周围正常组织的损伤，尽可能保留鼻腔和鼻窦的结构和健康黏膜，改善和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。因手术野较小，位置深，特别是筛窦、蝶窦与颅腔眼眶视神经解剖关系密切，手术有一定难度[6]。由于该手术需要护理人员多方面的配合，术前准备应充分，应由责任护士进行术前宣教，强调综合治疗的重要性，使患者保持情绪稳定，防止因紧张焦虑而导致不良反应。术后护士应认真观察病情变化，发现异常及时报告医生，采取相应的治疗措施，防止并发症的发生。规范化鼻内窥镜手术的护理不仅注重做好患者住院期间的护理，并且扩展到指导患者做好出院后术腔恢复期的护理，讲解其重要性，以提高患者的依从性。护理工作对手术最终成功起重要作用，护理人员对此应有足够地认识。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.
2 许庚.经鼻内镜鼻窦手术发展.中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，(2)：29-31.
3 王荣光，许瘐，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社，1998，44-143.
4 严瑞珍，张小柏.功能性内镜鼻窦手术并发症的临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(8):456.
5 许瘐，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5)：305.
6 李燕，杨益英.控制性降压麻醉在内窥镜鼻窦手术中的应用及护理.中国实用护理杂志，2004，20(2A)：41.